Berlin. Nach zähem und langem Ringen wird die neue Versorgungspauschale für Chroniker ohne besonderen Betreuungsaufwand Hausärztinnen und Hausärzten ab 1. Juli zur Verfügung stehen. GKV-Spitzenverband und KBV haben sich nach mehrmonatigen Beratungen auf die Halbjahrespauschale geeinigt. Das teilt die KBV am Donnerstag (13.3.) mit.
Diese steht für chronisch kranke Patientinnen und Patienten zur Verfügung, die die Praxis eigentlich nicht jedes Vierteljahr aufsuchen müssten, um sich ihr Arzneimittel rezeptieren zu lassen.
Statt der Versicherten- und Chronikerpauschale müssen Hausärztinnen und Hausärzte die neue Versorgungspauschale ab 1. Juli bei Patientinnen und Patienten mit einer bestimmten chronischen Erkrankung (s.u.) ansetzen, die zwischen 18 und 75 Jahre alt sind und nur ein verordnungsfähiges Arzneimittel für ihre Erkrankung benötigen. Dies wird nur bei wenigen der Fall sein.
Statt Entlastung nur mehr Chaos
“Das ursprüngliche Ziel des Gesetzgebers war es, mittels einer Jahrespauschale dafür zu sorgen, dass Millionen Chroniker nicht jedes Quartal in die Praxen müssen, obwohl das medizinisch nicht notwendig ist. Herausgekommen ist eine chaotische Halbjahrespauschale für einen sehr kleinen Kreis von Chronikern, die die Praxen mehr belastet als entlastet. Gleichzeitig ändert sich für den allergrößten Teil der Chronikerversorgung gar nichts”, erklären die Bundesvorsitzenden des Hausärztinnen- und Hausärzteverbandes, Prof. Dr. Nicola Buhlinger-Göpfarth und Dr. Markus Beier am Freitag (13.3.)
Die hausärztlichen Praxen seien jetzt wieder gezwungen, den Rechenschieber rauszuholen und sich durch den Wust an hochkomplexen Regelungen zu kämpfen. Allein die Identifikation der betroffenen Patientinnen und Patienten sei alles andere als trivial, kritisieren Buhlinger-Göpfarth und Beier scharf.
Eine Erkrankung, ein Arzneimittel
Und in der Tat, die neu getroffenen Regelungen sind äußerst kompliziert. Denn die Abrechnungsmöglichkeit wurde zum Beispiel auf bestimmte Diagnosen begrenzt.
Die Erkrankungen (siehe ICD-Codes Tabelle), bei der die neue Versorgungspauschale zum Einsatz kommt, sind:
- Schilddrüsenerkrankungen (Hypothyreose und Autoimmunthyreoiditis);
- Fettstoffwechselstörungen (Störungen des Lipoproteinstoffwechsels und sonstige Lipidämien);
- Essentielle Hypertonie ohne Vorliegen einer hyperintensiven Krise und
- Ideopathische Gicht.
Leidet eine Patientin bzw. ein Patient unter zwei Erkrankungen – zum Beispiel einer Schilddrüsenunterfunktion und einem Diabetes – bleibt es bei der Abrechnung wie bisher.
Die neue Versorgungspauschale (EBM Nr. 03100), die über zwei Quartale gilt, enthält die gleichen Leistungen wie die Versichertenpauschale (EBM Nr. 03000), die Chronikerpauschale (EBM Nr. 03220 – 130 Punkte bzw. 16,56 Euro) und der Zuschlag (EBM Nr. 03222 – 10 Punkte bzw. 1,27 Euro).
Spezielle Vorhaltepauschale
Die halbjährliche Versorgungspauschale Nr. 03100 beträgt:
- für 18 bis 54-jährige Patienten 356 Punkte (45,36 Euro) und
- für 55- bis 75-jährige Patienten 403 Punkte (51,34 Euro).
Für diese Patientinnen und Patienten erhält die Hausarztpraxis auch eine Vorhaltepauschale (neue EBM Nr. 03043 – 179 Punkte bzw. 22,81 Euro). Der Zuschlag für mindestens zwei bis weniger als 8 erfüllte Kriterien wird mit der neuen EBM Nr. 03044 – 14 Punkte bzw. 1,78 Euro vergütet, bei mindestens 8 erfüllten Kriterien gibt es mit der neuen EBM Nr. 03045 zusätzlich 42 Punkte bzw. 5,35 Euro.
Kommt eine Patientin bzw. Patientin, bei der die neue Versorgungspauschale angesetzt wurde, doch innerhalb des Halbjahreszeitraums ein zweites Mal in die Praxis, kann weder die Versorgungspauschale noch eine Versicherten- oder Chronikerpauschale abgerechnet werden. Dabei spielt der Grund des Praxisbesuchs (z.B. Infekt oder akute Probleme mit der chronischen Erkrankung) keine Rolle.
Wenn doch ein zweiter Arzt-Kontakt nötig ist
Ist trotzdem noch in dem halben Jahr nach der Berechnung der Versorgungspauschale eine “intensive Betreuung” eines Patienten (auch per Videosprechstunde) erforderlich, so die KBV, steht Hausarztpraxen stattdessen ein Zuschlag (die neue EBM Nr. 03110) zur Verfügung.
Der Zuschlag nach der EBM Nr. 03110 ist ebenfalls nach Alter gestaffelt und beträgt:
- bei Patienten im Alter von 18 bis 54 Jahren: 152 Punkte oder 19,37 Euro
- bei Patienten im Alter von 55 bis 75 Jahren 173 Punkte oder 22,04 Euro.
Der Zuschlag darf nur bei maximal acht Prozent der Behandlungsfälle angesetzt werden, für die die Hausärztin bzw. der Hausarzt im Vorquartal die Versorgungspauschale abgerechnet hat. Sofern sich hieraus keine ganzzahlige Fallzahl ergibt, ist kaufmännisch zu runden, heißt es im Beschluss. Bei zehn Fällen wäre dies ein Patient, rechnet die KBV beispielhaft vor.
Wurde die 03110 berechnet, kommen folgende Zuschläge hinzu:
- EBM Nr. 03046 im Folgequartal der Berechnung der EBM Nr. 03043: 77 Punkte bzw. 9,81 Euro
- EBM Nr. 03047 als Zuschlag zur EBM Nr. 03046 im Folgequartal der Berechnung der EBM Nr. 0305: 6 Punkte bzw. 0,76 Euro
- EBM Nr. 003048 als Zuschlag zur EBM Nr. 03046 im Folgequartal der Berechnung der EBM Nr. 03045: 18 Punkte bzw. 2,29 Euro.
Wird die Versorgungspauschale in einer Praxis abgerechnet, kann sie nur von einer Praxis und im Folgequartal auch von keiner anderen Vertragsarztpraxis berechnet werden, heißt es im Beschluss.
In der Tabelle finden Sie einen groben Einblick, wie sich die neue Versorgungspauschale auswirken wird.
Den Beschluss des Bewertungsausschusses zur neuen Versorgungspauschale finden Sie unter: Beschluss
