Schilddrüsenerkrankungen, Fettstoffwechselstörungen, Hypertonie ohne hypertensive Krise und idiopathische Gicht: Bei chronisch kranken Menschen, die in diese vier Erkrankungsgruppen fallen, rechnen Hausärztinnen und Hausärzte ab 1. Juli eine neue Versorgungspauschale anstelle der Versicherten- und Chronikerpauschale ab.
Darauf haben sich Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und GKV-Spitzenverband Mitte März nach Monate langen Verhandlungen im Bewertungsausschuss geeinigt.
Merke: Die Pauschale ist für Menschen, die
- zwischen 18 und 74 Jahre alt sind,
- an genau einer chronischen Erkrankung ohne intensiven Betreuungsaufwand leiden
- und zur Therapie genau ein verschreibungspflichtiges Medikament einnehmen.
Die neue Pauschale umfasst die Behandlung für ein halbes Jahr.
So kurz die Liste der relevanten Erkrankungen ist, so klein ist auch der Kreis jener Menschen, für die sie anzusetzen ist. Denn: Die Pauschale greift nur bei Versicherten, die genau eine der gelisteten Erkrankungen (s. Kasten unten) haben.
Leidet eine Patientin oder ein Patient unter zwei Erkrankungen – zum Beispiel einer Schilddrüsenunterfunktion und einem Diabetes –, bleibt es bei der Abrechnung wie bisher. Gleiches gilt, wenn zwei Arzneien verordnet werden müssen.
Nur ein Bruchteil der Chroniker abgedeckt
Die Zahl der Menschen, die unter diese neue Gruppe der “Ein-Diagnosen-Chroniker” fallen, ist damit äußerst klein. Verschiedenen Erhebungen zufolge gilt rund die Hälfte der knapp 70 Millionen Erwachsenen in Deutschland als chronisch krank. Die neue Versorgungspauschale deckt schätzungsweise gut 1 Million Versicherte und damit nur einen Bruchteil von ihnen ab. Der Effekt im Versorgungsalltag wird folglich äußerst gering sein.
Dabei war das angestrebte Ziel ein großes und wichtiges Vorhaben. Denn mit dem Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz (GVSG), das noch Ex-Bundesgesundheitsminister Prof. Karl Lauterbach (SPD) auf den Weg gebracht hatte, sollte mit einer (Jahres-)Pauschale explizit beendet werden, dass Millionen Chroniker jedes Quartal ohne medizinische Notwendigkeit in die Praxen müssen. Dies wäre nicht nur eine bedeutende Erleichterung für die Versicherten selbst, sondern in erster Linie auch für Hausärztinnen und Hausärzte und ihre Praxisteams.
Die Chance, die Zahl medizinisch unnötiger Arzt-Patienten-Kontakte einzudämmen, wurde jedoch vertan, kritisiert der Hausärztinnen- und Hausärzteverband (HÄV) deutlich.
“Herausgekommen ist eine chaotische Halbjahrespauschale für einen sehr kleinen Kreis von Chronikern, die die Praxen mehr belastet als entlastet”, erklären die Co-Bundesvorsitzenden Prof. Nicola Buhlinger-Göpfarth und Dr. Markus Blumenthal-Beier. Gleichzeitig ändere sich für den allergrößten Teil der Chronikerversorgung gar nichts, erinnern sie.
“Weitere Bankrotterklärung der Selbstverwaltung”
Umso enttäuschender ist das Ergebnis, da sich die Versorgungspauschale quasi nahtlos an die Vorhaltepauschale anschließt (“Hausärztliche Praxis” 4/26), die ebenfalls weitestgehend den Status quo zementiert – bei deutlich mehr Bürokratie.
Die neue Chroniker-Pauschale sei nicht zuletzt mit Blick auf diese Wiederholung eine “weitere Bankrotterklärung des Systems der Selbstverwaltung”, kritisieren Buhlinger-Göpfarth und Blumenthal-Beier scharf.
Zur Erinnerung: Ziel des Gesetzgebers war es, mit der ebenfalls jüngst beschlossenen Vorhaltepauschale die Praxen, die wirkliche hausärztliche Versorgung leisten, spürbar zu stärken – also diejenigen, die beispielsweise Hausbesuche machen, impfen und Palliativversorgung leisten.
Herausgekommen ist jedoch auch hier eine Lösung, die 90 Prozent der Zahlungen weiterhin verteilt wie bisher und gleichzeitig deutlich mehr Aufwand für Praxisteams bedeutet. Sie müssen nun teils differenziert nachweisen, in welchem Umfang sie bestimmte Leistungen erbringen und wie viele der zehn definierten Kriterien sie erfüllen.
Tipp: Die “Rauchenden Köpfe” erklären die Systematik der Vorhaltepauschale, ein Pauschalen-Rechner erleichtert den Überblick: www.hausarzt.link/vorhaltepauschale
Langes Warten auf die Pauschale
Trotz des schmalen Ergebnisses hat das Aushandeln der Versorgungspauschale Monate gedauert. So war zwischenzeitlich unter anderem strittig, ob es sich um eine Halbjahres- oder eine Jahrespauschale handeln sollte. Der Gesetzgeber hatte im GVSG vorgegeben: “[Die Pauschale] soll vier aufeinanderfolgende Kalenderquartale umfassen; [sie] hat mindestens zwei aufeinanderfolgende Kalenderquartale zu umfassen.” Letztlich ist es das vorgegebene Minimum geworden.
Für Hausarztpraxen hat sich das Warten in jedem Fall nicht ausgezahlt, sehen Buhlinger-Göpfarth und Blumenthal-Beier. “Praxen sind jetzt wieder gezwungen, den Rechenschieber rauszuholen und sich durch den Wust an hochkomplexen Regelungen zu kämpfen”, kritisieren sie. Allein die Identifikation der betroffenen Versicherten sei alles andere als trivial.
Blick in die Praxis: Eine “Lotterie” in der Abrechnung
Tatsächlich erfordern die einzeln gefassten Diagnosen (s. Kasten oben) sowie zahlreiche neue Berechnungsausschlüsse Anpassungen in der Abrechnungssoftware, die je nach Praxisverwaltungssystem (PVS) mehr oder weniger kompliziert umzusetzen sein dürften.
Die finanziellen Effekte sind unterdessen schwer abzuschätzen, ordnet der HÄV ein. Für das Gesamtsystem gilt, dass die Versorgungspauschale “weder zu Mehrausgaben noch zu Minderausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung führen [darf]”, heißt es im Gesetzestext.
Für die einzelne Praxis wiederum sei die Pauschale aufgrund der zahlreichen Querverweise und Abhängigkeiten “eine Lotterie”, ordnen Buhlinger-Göpfarth und Blumenthal-Beier ein. Denn in der Tat ist das Konstrukt mit allen Vorgaben äußerst komplex.
Die neue Pauschale (03100 EBM) beträgt
- für 18 bis 54-jährige Versicherte 356 Punkte (45,36 Euro) und
- für 55- bis 74-Jährige 403 Punkte (51,34 Euro).
Die Versorgungspauschale enthält denselben Leistungsinhalt wie die Versichertenpauschale (03000 EBM, je nach Alter 14,52 Euro / 18,86 Euro), die Chronikerpauschale (03220 EBM, 16,56 Euro) und der Zuschlag für den Medikationsplan (03222 EBM, 1,27 Euro).
Die halbjährlich gezahlte Versorgungspauschale ist damit um rund 13 bzw. 15 Euro höher bewertet als die Versichertenpauschale, die Chronikerpauschale und der Zuschlag für den Medikationsplan zusammen – die allerdings nur für ein Quartal gelten.
Cave: Kommt ein “Ein-Diagnosen-Chroniker” doch innerhalb des Halbjahreszeitraums ein zweites Mal in die Praxis – ganz gleich, ob der Grund ein Infekt oder ein akutes Problem mit der Grunderkrankung ist! –, können weder Versorgungspauschale noch Versicherten- oder Chronikerpauschale abgerechnet werden. Stattdessen steht Hausarztpraxen bei einem erneuten Kontakt (auch per Videosprechstunde) ein neuer Zuschlag (03110 EBM) zur Verfügung. Dieser beträgt
- bei Versicherten zwischen 18 und 54 Jahren 152 Punkte (19,37 Euro) und
- bei Versicherten zwischen 55 und 74 Jahren 173 Punkte (22,04 Euro).
Der Zuschlag darf nur bei maximal acht Prozent der Behandlungsfälle angesetzt werden, für die die Praxis im Vorquartal die Versorgungspauschale abgerechnet hat. Gegenüber der Redaktion von “Hausärztliche Praxis” kritisieren erste Rückmeldungen aus der Praxis, dass es sich hierbei um eine völlig willkürliche Grenze handele.
Vorbild HZV: Pauschalenbasiert für alle Chroniker
Dass die Folgen für die einzelne Praxis kaum absehbar sind, kritisieren auch die HÄV-Bundesvorsitzenden Buhlinger-Göpfarth und Blumenthal-Beier. Sie sehen mit Sorge, dass es die Selbstverwaltung nicht geschafft hat, schneller zu einem besseren Ergebnis zu kommen.
Denn die Versorgungspauschale sei mit Blick auf weitere Herausforderungen wie die Einführung eines Primärversorgungssystems ein vergleichsweise kleines Reformvorhaben – doch schon dieses sei gescheitert. Vorbild, erinnern sie, könnte für beide Reformen die Hausarztzentrierte Versorgung (HZV) sein.
Sie zeigt seit Jahren, wie Chronikerversorgung in der Hausarztpraxis funktionieren kann: pauschalenbasiert, ohne komplexe Bedingungen und bürokratische Fallstricke – und gültig für alle Chroniker statt nur einer kleinen Untergruppe.
Fazit
- Ab 1. Juli rechnen Hausärztinnen und Hausärzte bei Menschen, die genau eine Diagnose eines eng gefassten Diagnosenkatalogs (s. Kasten) aufweisen und die für ihre Therapie genau ein Medikament erhalten, eine Versorgungspauschale anstelle der Versicherten- und Chronikerpauschale ab.
- Im Versorgungsalltag wird dies kaum Auswirkungen haben. Die neue EBM-Ziffer gilt schätzungsweise nur für circa eine Millionen Menschen. Jedoch könnte der bürokratische Aufwand für Praxisteams, etwa durch Anpassungen im PVS, steigen.
- Der Hausärztinnen- und Hausärzteverband kritisiert die gefundene Lösung von KBV und GKV-Spitzenverband scharf. Gerade mit Blick auf anstehende komplexere Herausforderungen seien die neu geschaffenen Pauschalen als “weitere Bankrotterklärung” an das System der Selbstverwaltung zu sehen.
