Rauchende KöpfeVorhaltepauschale: Viel Lärm um nichts?

Seit 1. Januar 2026 ist die Vorhaltepauschale (s. Kasten) für Hausärztinnen und Hausärzte neu geregelt. Eigentlich sollte es dabei darum gehen, echte Versorgerpraxen zu stärken, während Kolleginnen und Kollegen, die auf Hausarztsitzen eher internistisch-fachärztlich tätig sind, weniger Vorhaltepauschale erhalten sollen. Dafür hatte sich der Hausärztinnen- und Hausärzteverband eingesetzt.

Der Teufel steckt hier aber wie so häufig im Detail. Man könnte geradezu den Eindruck erhalten, dass sich möglichst nichts ändern soll und das im Rahmen einer möglichst komplizierten Regelung mit Erhöhung der schwer durchschaubaren Bürokratie. Für Praxen, die versuchen, von der Neuregelung finanziell zu profitieren, ergibt sich ein beträchtlicher Mehraufwand bezüglich Controlling und Steuerung.

Zugegebenermaßen ist es schwierig, eine typische Versorgerpraxis zu definieren und zu messen. Eine Landarztpraxis wird per se wahrscheinlich mehr Wunden versorgen und ältere Menschen betreuen als eine Praxis in der Innenstadt, dennoch erfüllen beide Praxen wichtige hausärztliche Funktionen.

Die Betreuung von Heimen verläuft regional sehr unterschiedlich, in manchen Gegenden suchen die Pflegeheime händeringend nach Hausärzten, in anderen Gebieten werden die Heime von wenigen Praxen versorgt, während andere, die dazu auch gern bereit wären, dort “keinen Fuß in die Tür kriegen”.

Im Folgenden werden zunächst die Grundsätze zur Pauschale erklärt. In einem zweiten Teil in Ausgabe 5 werden dann weitere Tipps zur Umsetzung der Kriterien gegeben. Wer nicht so lange warten möchte, kann jetzt schon online weiterlesen: www.hausarzt.link/oVI1t.

Was ist überhaupt die Vorhaltepauschale?

Die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung (KV) setzt wie bisher die Ziffer 03040 EBM bei der Abrechnung zu jeder Grundpauschale 03000 hinzu, vorausgesetzt, dass es sich um einen sogenannten hausarzttypischen Behandlungsfall handelt (s. Kasten). Als nicht hausarzttypisch zählen beispielsweise Behandlungsfälle

• mit Ziffern der speziellen Schmerztherapie (z.B. Akupunktur 30790, 30791 EBM, TENS 30712 EBM),
• Leistungen der Richtlinien-Psychotherapie (hiervon ausgenommen sind die hausärztlichen 35100 und 35110 EBM der psychosomatischen Grundversorgung, diese dürfen ohne Schaden abgerechnet werden),
• Polygraphie (30900 EBM).

Für Versicherte, bei denen diese Ziffern abgerechnet wurden, erhalten Praxen – wie bislang – keine Vorhaltepauschale. Neu ist, dass die 03040 um 10 Punkte (1,27 Euro) gekürzt wurde.

Zwei Zuschläge

Praxen können ihr Honorar aber verbessern, je nachdem, wie viele Zusatzkriterien sie erfüllen (Tab. 1). Erreichen sie mindestens zwei Kriterien, wird die neue 03041 EBM (1,27 Euro) zur 03040 hinzugesetzt, so dass der gleiche Betrag wie bisher erwirtschaftet wird. Merke: Für die meisten Praxen wird somit alles beim Alten bleiben.

Die Kriterien für die 03041 müssen nicht erfüllt werden von Schwerpunktpraxen für Diabetologie, Substitution und HIV-Behandlung (jeweils mindestens 20 Prozent der Patientinnen und Patienten, Details bei der KV ggf. erfragen). Diese erhalten den Zuschlag 03041 automatisch.

Erfüllen Praxen hingegen mindestens acht Kriterien der Liste, so wird statt der 03041 die neue 03042 EBM (3,82 Euro) hinzugesetzt. Das ergibt also 2,54 Euro mehr pro Behandlungsfall als bisher.

Rechner hilft beim Überblick

Wie “Hausärztliche Praxis” aus Praxen erfahren hat, fragen sich derzeit einige, ob sie die neuen Kriterien erfüllen. Idealerweise würden Praxisverwaltungssysteme (PVS) hier entsprechende leichte Auswertungsfunktionen bieten. Wer dies mit seinem PVS nicht kann, der kann mit einem Pauschalen-Rechner einen Überblick gewinnen.

Hierzu stellen die “Rauchenden Köpfe” eine Excel-Tabelle zum Herunterladen zur Verfügung (www.hausarzt.link/vorhaltepauschale). Alternativ dazu hat der hausärztlich tätige Internist Dr. Lal Pirouzmandi aus Nettlingen einen Online-Rechner programmiert, um besser einschätzen zu können, wie viele Kriterien er bereits abhaken kann oder wo noch etwas fehlt. Diesen Rechner stellt er kostenfrei und ohne Gewähr auch Leserinnen und Lesern von “Hausärztliche Praxis” zur Verfügung (s. Kasten).

In den Rechner können die jeweiligen Zahlen für Behandlungsfälle und erbrachte Leistungen eingetragen werden. Der Rechner zeigt dann mit grün und rot an, welche Kriterien zu wie viel Prozent erreicht werden. Daran ist leicht abzulesen, wo ggf. mit kleinen Änderungen im Praxisablauf noch ein Kriterium erfüllt werden kann oder wo der Aufwand nicht lohnt.

Denn: Wer sich im unteren Bereich von zwei bis drei erfüllten Punkten bewegt, kann sich entspannt zurücklehnen, meinen die “Rauchenden Köpfe”. Hier lohnt der zusätzliche Aufwand eher nicht.

Finanziell interessant wird es hingegen für Praxen, die an der oberen Grenze von acht Kriterien kratzen – also zum Beispiel bereits sechs Vorgaben sicher erfüllen. Hier sollten sich Ärztinnen und Ärzte die Zeit nehmen, um zu prüfen, ob sie mit kleinen Änderungen im Praxisbetrieb ggf. 8 Kriterien erreichen können.

Denn je nach Aufwand für die nötigen Änderungen kann sich dies für die jeweilige Praxis rechnen, raten die “Rauchenden Köpfe”: Dann kommen zur 03040 EBM 3,82 Euro der 03042 EBM hinzu. Bei 1.000 hausarzttypischen Behandlungsfällen kann dies im Jahr 15.280 Euro ausmachen. Ein medizinischer Wehrmutstropfen: Leider können die Kriterien aus Sicht der “Rauchenden Köpfe” auch dazu führen, dass mitunter Fehlanreize – zum Beispiel zu mehr Sonografien – entstehen.

Wie wird gezählt?

Grundsätzlich gilt: Es zählt die Anzahl der abgerechneten EBM-Ziffern, prozentual zu den Behandlungsfällen eines Quartals. Bei 1.000 Behandlungsfällen müssen also beispielsweise 50 Hausbesuche abgerechnet werden, um die 5 Prozent zu erreichen. Dabei ist es unerheblich, ob diese zum Beispiel nur bei 5 Patienten mit jeweils zehn Hausbesuchen im Quartal erfolgen oder bei 50 Personen mit jeweils einem Hausbesuch.

In die Betrachtung werden nur die Behandlungsfälle im KV-System einbezogen, Versicherte in der Hausarztzentrierten Versorgung (HZV, Vollversorger) fallen nicht in die Zählung. Wären im Beispiel von den 1.000 Behandlungsfällen 500 in der HZV und 500 in der KV, sind nur 5 Prozent von 500, also 25 Besuche nötig, um das Kriterium zu erfüllen.

Abzüge und Zuschläge

Neu ist, dass die Vorhaltepauschale 03040 um 40 Prozent gekürzt wird, wenn die Praxis weniger als zehn Schutzimpfungen im Quartal abgerechnet hat. Hiervon ausgenommen sind Schwerpunktpraxen für Diabetologie, HIV und Substitution.

Geblieben ist der Zuschlag auf die 03040 von 9 Punkten (1,14 Euro) für Praxen mit mehr als 1.200 Behandlungsfällen pro KV-Sitz sowie der Abzug von 13 Punkten (1,65 Euro) bei weniger als 400 Behandlungsfällen pro Sitz. Wie bisher gehen die KVen hier verschieden bei der Fallzählung vor, mancherorts bezieht sich dies nur auf die KV-Fälle, andernorts werden HZV-Fälle mitgezählt.

Eine einheitliche Mitzählung der HZV-Fälle wäre hier aus Sicht der Praxen wünschenswert. Gleichwohl fällt der mögliche Abzug mit 1,65 Euro pro KV-Fall vergleichsweise gering aus, bedenkt man, dass demgegenüber die pauschalenbasierte Vergütung in der HZV laut Hausärztinnen- und Hausärzteverband im bundesweiten Schnitt zu einer 20 Prozent höheren Vergütung gegenüber dem KV-Fall führt.

Praktische Bedeutung

Berechnungen des Verbandes und der KVen zeigen, dass in etwa 90 Prozent der Praxen die 03041 EBM bekommen werden. Meist wird dadurch also kein zusätzlicher Aufwand nötig sein.

Interessant wird es für Praxen, die an der oberen Grenze sind. Tipp: Prüfen Sie im dritten Quartalsmonat, welche Kriterien Sie schon erfüllen und welche mit wenig Aufwand noch zu erreichen sind – beispielsweise durch ein oder zwei Videotelefonate statt Telefonat.

(mit jvb)

Rauchende Köpfe

Hinter den Rauchenden Köpfen stecken vier Praxiserfahrene, die sich unermüdlich dafür einsetzen, die Bürokratie im Praxisalltag zu minimieren: Dr. Christoph Claus, Moritz Eckert, Dr. Sabine Frohnes und Timo Schumacher. Aus ihrer Feder stammen etwa die bekannten EBM- und GOÄ-Spicker. Tipps zu Abrechnung und Regressschutz publizieren sie in jeder Ausgabe von Hausärztliche Praxis.