Rauchende KöpfeImmer Regress-Ärger: Impfen nach Leitlinie oder Formalia?

Recht häufig erleben Ärztinnen und Ärzte beim Impfen ein böses Erwachen: Sie haben gemäß Empfehlung der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut (RKI) geimpft – und Monate später flattert ein Regress in die Praxis.

Das ist doppelt ärgerlich.

Zum einen werden die Impfziffern nicht vergütet. Zum anderen müssen die Praxen für die über den Sprechstundenbedarf bezogenen Impfstoffe mittels eines Sprechstundenbedarf-Regresses bezahlen.

Wie kann das sein?

Das liegt daran, dass das Verfahren, wie Impfungen zur Kassenleistung werden, komplex und leider langwierig ist.

Es lässt sich in sechs Schritte unterteilen (“Hausärztliche Praxis” stellt hierzu eine Infografik – auch für MFA geeignet – zur Verfügung: www.hausarzt.link/RcAhO):

1. Impfstoffentwicklung

Ein Impfstoff wird entwickelt und in Studien getestet. Der Hersteller kann dann die Zulassung beantragen.

2. Zulassung

Durch die Europäische Kommission, auf Basis der wissenschaftlichen Daten der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA), werden die Impfstoffdaten geprüft und dieser ggf. zugelassen. Anschließend ist er in der Regel am Markt erhältlich.

3. Empfehlung der STIKO

Nun analysiert die STIKO die Studienlage und entwickelt daraufhin eine Impfstrategie und Empfehlung für Deutschland. Diese wird im Epidemiologischen Bulletin des RKI veröffentlicht.

Merke: Hier sollte man gut aufpassen, nicht voreilig den Impfstoff zu bestellen und zu verimpfen. Sollte ein Patient jetzt die Impfung wünschen, handelt es sich um eine Privatleistung. Die Staatshaftung greift jedoch bei indikationsgerechter Durchführung bei etwaigen Impfschäden, da es sich ab diesem Schritt um eine öffentlich empfohlene Impfung handelt.

Cave: Hier passieren häufig formale Fehler, da viele Ärztinnen und Ärzte völlig richtig die STIKO-Empfehlungen verfolgen und dann fälschlich glauben, es handele sich direkt um eine Kassenleistung.

4. Beschluss des G-BA

Doch erst muss der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) entscheiden, ob die STIKO-Empfehlung in die Schutzimpfungsrichtlinie übernommen wird. Dies folgt meist drei bis vier Monate nach der STIKO-Empfehlung. Denn formal entscheidet der G-BA, welche Leistungen die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen.

In aller Regel werden die von der STIKO empfohlenen Impfungen vom G-BA auch beschlossen. Vorsicht ist aber geboten, wenn man beispielsweise den Newsletter des G-BA (www.hausarzt.link/zpr98) abonniert hat und glaubt, ab dem Beschlussdatum handele es sich um eine Kassenleistung. Dies ist nicht der Fall, da es noch eine etwa zweimonatige Widerspruchsfrist für das Bundesgesundheitsministerium gibt.

5. Veröffentlichung des G-BA-Beschlusses im Bundesanzeiger

Erst mit der Veröffentlichung des G-BA-Beschlusses im Bundesanzeiger (www.bundesanzeiger.de) tritt dieser in Kraft. Nun wird die Regelung in die Schutzimpfungsrichtlinie (www.hausarzt.link/Rl61t) aufgenommen. Ab diesem Zeitpunkt handelt es sich grundsätzlich um eine Leistung, auf die gesetzlich Versicherte formal Anspruch haben.

Merke: Auch jetzt sollte man noch nicht Impfstoffe auf Sprechstundenbedarfsrezept verordnen! Es wäre jetzt aber möglich, Personen als Privatleistung zu impfen. Diese könnten dann die Kosten für Impfstoff und Impfleistung bei ihrer Kasse zur Erstattung einreichen und müssten diese eigentlich erstattet bekommen.

Die “Rauchenden Köpfe” haben ein Schreiben entwickelt, mit dem Versicherte die Kostenübernahme vorher erfragen können: www.hausarzt.link/UKwJY

6. Regionale Impfvereinbarung

Nun müssen noch regional die Bedingungen ausgehandelt werden: Wie soll der Impfstoff bezogen werden (individuelles Rezept, Sprechstundenbedarf)? Wie wird die Impfung bezahlt?

Hierzu verhandelt jede Kassenärztliche Vereinigung mit den gesetzlichen Krankenkassen regional, was am Ende in die regionale Impfvereinbarung mündet. Merke: Erst jetzt können Ärztinnen und Ärzte die Impfungen wie gewohnt durchführen und müssen – sofern die Indikation stimmt – keine Regresse befürchten.

Hürde für Impfempfehlungen

Warum ist das so relevant, wo liegen die Probleme? Das Verfahren ist nach unserer Erfahrung undurchsichtig und vielen nicht klar. Bei teils hohen Kosten für Impfstoffe, kommen bei formalen Fehlern hohe Regresssummen für Praxen zusammen. Und nicht zuletzt ist es absurd, wie lang das Verfahren dauert. Wir möchten dies an einem willkürlichen Beispiel verdeutlichen:

Shingrix® (Totimpfstoff gegen Gürtelrose) kostet aktuell um die 280 Euro für eine Impfdosis – für eine Grundimmunisierung also ca. 560 Euro. Zugelassen wurde der Impfstoff am 21. März 2018. Die STIKO hat ihre Empfehlung am 13.12.2018 veröffentlicht. Der Beschluss des G-BA folgte am 7.3.2019, wirksam wurde dieser mit der Aufnahme in die Schutzimpfungsrichtlinie am 1.5.2019 – viereinhalb Monate nach der STIKO-Empfehlung.

Weitere 15 Monate (!) später wurde in Hessen die regionale Impfvereinbarung im August 2020 beschlossen. Diese trat dann zwar rückwirkend zum 1.1.2020 in Kraft – wie man jedoch rückwirkend über zwei Quartale Sprechstundenbedarf beziehen und impfen soll, erschließt sich nicht. Auch dies wäre aber mehr als ein Jahr nach der STIKO-Empfehlung gewesen, ausreichend Zeit für viele, in die Regress-Falle zu tappen.

In der Praxis führt dies dazu, dass Ärztinnen und Ärzte davon abgehalten werden, Leitlinien-gerecht zu impfen – wenn man die STIKO-Empfehlung als Leitlinie interpretiert. Besonders gut lässt sich dies am Beispiel der Pneumokokken-Impfstoffe verdeutlichen: Bekanntlich war lange der 23valente Polysaccharid-Impfstoff Pneumovax® der empfohlene Impfstoff für Menschen ab 60 Jahre sowie für Erwachsene mit bestimmten chronischen Erkrankungen.

Diese Empfehlung änderte sich am 28.9.2023, seither ist der 20valente Konjugatimpfstoff (Prevenar20®) der empfohlene Impfstoff. Erst Mitte Januar 2024 wurde die geänderte Empfehlung Teil der Schutzimpfungsrichtlinie – und erst danach, je nach Bundesland, in der regionalen Impfvereinbarung umgesetzt.

Zwischen der Änderung der Impfempfehlung bis hin zur Übernahme in die jeweilige regionale Impfvereinbarung stand man vor dem Dilemma: Impfen nach der alten, nicht mehr gültigen Empfehlung? Oder nach den medizinisch aktuellen Erkenntnissen?

Dies ging aber zunächst nur als Privatleistung, im Verlauf dann mit der Möglichkeit der Erstattung durch die Krankenkassen. Nicht jede Patientin und jeder Patient ist jedoch in der Lage, dies organisatorisch zu stemmen oder finanziell in Vorleistung zu gehen.

STIKO-Empfehlung sollte sofort GKV-Leistung werden

Die “Rauchenden Köpfe” finden daher: Das muss sich ändern. So sieht es auch der Hausärztinnen- und Hausärzteverband. Seit seiner Frühjahrstagung 2025 setzt er sich dafür ein, dass STIKO-Empfehlungen sofort als GKV-Leistung umgesetzt werden.

In Niedersachsen konnte der Landesverband bereits erreichen, dass die regionale Impfvereinbarung festlegt, dass alle Impfungen, die in der Schutzimpfungsrichtlinie vorgesehen sind, automatisch auch als Sprechstundenbedarf bezogen werden können. Die Vergütung wurde pauschal festgelegt – je nachdem, ob es sich um einen Einzel- oder Mehrfach-Impfstoff handelt.

So muss nicht jedes Mal neu verhandelt werden. Möglichkeiten für Zuschläge bei schwierig durchzuführenden Impfungen oder erhöhtem Aufklärungsbedarf wurden vorgesehen, ebenso Anpassungen über die Zeit.

Aktuell bedeutet dies, dass Ärztinnen und Ärzte in Niedersachsen bereits seit Februar die ACWY-Meningokokken-Impfung für Jugendliche und junge Erwachsene bis einschließlich 24 Jahre vornehmen können. In Hessen war dies bei der Druck dieser Ausgabe noch nicht möglich.

Fazit für die Praxis

Lesen Sie die STIKO-Empfehlungen! Aber achten Sie unbedingt auf Informationen Ihrer KV, ab wann Sie diese ohne Regressgefahr umsetzen dürfen. Verzögerungen von 6-20 Monaten haben wir bereits erlebt.

“Rauchende Köpfe”

Hinter den Rauchenden Köpfen stecken vier Praxiserfahrene, die sich unermüdlich dafür einsetzen, die Bürokratie im Praxisalltag zu minimieren: Dr. Christoph Claus, Moritz Eckert, Dr. Sabine Frohnes und Timo Schumacher. Aus ihrer Feder stammen etwa die bekannten EBM- und GOÄ-Spicker. Tipps zu Abrechnung und Regressschutz publizieren sie in jeder Ausgabe von Hausärztliche Praxis.