Der 6. Senat des Bundessozialgerichts (BSG) hat jüngst mit Urteil vom 1. April 2026 (Az. B 6 KA 5/25 R) entschieden, dass die Prüfung nach Durchschnittswerten auf die einzelne 01435 EBM bezogen werden dürfe, weil es sich hierbei um eine fachgruppentypische und statistisch hinreichend vergleichbare Leistung handele.
In dem zu entscheidenden Fall umfasste die Vergleichsgruppe 588 bis 619 Ärzte (Ansatzfrequenzen zwischen 4,8 und 5,5).
Nach Feststellung der Prüfungsstelle überschritt der Leistungsansatz der klagenden Hausärztin die Durchschnittswerte in sämtlichen streitigen Quartalen um mehr als das Doppelte. Rechtsgrundlage für die Festsetzung der Regresse ist Paragraf 106 SGB V in der für die Prüfzeiträume maßgeblichen Fassung in Verbindung mit der jeweilig konkreten Prüfvereinbarung.
Die Prüfung nach Durchschnittswerten beruht nach Auffassung des BSG darauf, den Aufwand des geprüften Arztes je Fall mit dem durchschnittlichen Aufwand einer ausreichend vergleichbaren Arzt- oder Untergruppe zu vergleichen.
Ein deutliches, nicht durch Praxisbesonderheiten oder kompensierende Einsparungen erklärbares Überschreiten des Vergleichswerts begründe – so das BSG – einen Anscheinsbeweis für unwirtschaftliches Verhalten.
Das BSG stellte in der Entscheidung ebenso klar, dass die Darlegungs- und Feststellungslast für atypische – tatsächliche – Umstände, die einen höheren Aufwand rechtfertigen, grundsätzlich beim Arzt liege.
Das BSG hat indes mit Blick auf die Vergleichsgruppe festgestellt, dass lediglich Hausärzte in BAG berücksichtigt werden dürfen, die die EBM-Nr. 01435 tatsächlich abgerechnet haben.
Wurde die 01435 in einem Quartal nicht abgerechnet (“Nullabrechner”), darf eine Einbeziehung in die Vergleichsgruppe nicht erfolgen. Gleiches gilt für Einzelpraxen, die ebenfalls von der Einbeziehung in die Vergleichsgruppe ausgeschlossen sind.
Spielräume der Prüfgremien
Wählt die Prüfungsstelle eine geeignete Vergleichsgruppe, so ist nach der Rechtsprechung anerkannt, dass ein Vergleich einzelner Gebührenordnungspositionen zulässigerweise erfolgen darf.
In rechtlicher Hinsicht wesentlich hatte sich das BSG mit der zentralen Frage zu befassen, ob die Wirtschaftlichkeitsprüfung auf die BAG (“als Einheit”) oder auf die einzelnen Ärzte (einer BAG) bezogen werden darf.
Der 6. Senat des BSG hat entschieden, dass beide Prüfungsansätze grundsätzlich im Gestaltungsspielraum der Prüfgremien liegen und insbesondere die gemeinsame Berufsausübung einer arztbezogenen Prüfung nicht per se entgegenstehe.
Das BSG verkennt dabei nicht, dass die BAG gegenüber der zuständigen KV “wie eine einheitliche Praxis” auftritt, gemeinsam abrechnet und somit auch als Einheit zur Rückzahlung überzahlten Honorars verpflichtet werden kann.
Nach Auffassung des Gerichts folgt hieraus jedoch gerade nicht, dass alleine die BAG – und nicht auch ihre einzelnen ärztlichen Mitglieder – für die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots verantwortlich ist.
Das BSG schließt dies insbesondere daraus, dass die BAG kein eigenständiger zugelassener Leistungserbringer sei, sondern eine besondere Form der gemeinsamen Berufsausübung; jeder einzelne Arzt bleibe somit zur wirtschaftlichen Behandlung verpflichtet. Insoweit hat das Gericht bei seiner Entscheidung der lebenslangen Arztnummer (LANR) entscheidende Bedeutung beigemessen.
Seit der Einführung in 2008 stünden den Prüfgremien neben den Daten der “Gesamtpraxis” gerade auch konkrete arztbezogene Abrechnungsdaten zur Verfügung, sodass einzelne Leistungen eindeutig einem bestimmten Arzt zugeordnet werden können.
Nach Auffassung des 6. Senates dient die LANR daher nicht nur der Prüfung von Plausibilitätsgrenzen, sondern auch der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Dem stehe auch nicht entgegen, dass das BSG in Jahr 2004 noch festgestellt habe, dass die Wirtschaftlichkeit in einer BAG als Einheit zu prüfen sei – die seinerzeitige Entscheidung beruhe auf damaligen technischen und rechtlichen Rahmenbedingungen, unter denen nur die Abrechnungsdaten der Gesamtpraxis verfügbar waren; die (abweichende) Rechtsprechung sei durch die Einführung der LANR überholt.
Der Senat stellte zugleich klar, dass es Ausnahmen gebe, in denen eine Prüfung auf Ebene der Gesamtpraxis auch nach Einführung der LANR möglich und in bestimmten Konstellationen sogar erforderlich sein könne.
Insbesondere, wenn der konkrete Prüfwert an den gesamten Behandlungsfall anknüpfe, die Zuordnung wegen wechselnder Behandler zufallsabhängig wäre oder eine ausgeprägte interne Arbeitsteilung die arztbezogenen Daten entwerten würde, müsse eine Prüfung auf Ebene der Gesamtpraxis erfolgen.
Das BSG hat damit anerkannt, dass die arztbezogene Prüfung nicht stets die richtige Wahl der Prüfgremien sein muss. Zugestanden wird beispielsweise, dass eine Prüfung auf Ebene der Gesamtpraxis naheliege, wenn nahezu sämtliche Telefonkontakte von nur einem Arzt der BAG übernommen werden oder einzelne Ärzte der BAG aufgrund der Arbeitsteilung nur ein begrenztes Behandlungssegment bearbeiten.
Für die Leistungsabrechnung der 01435 EBM verneinte der 6. Senat des BSG jedoch gerade eine solche Ausnahmekonstellation, da die 01435 grundsätzlich an den Arztfall und nicht an den Behandlungsfall anknüpfe, sodass die arztbezogene Zuordnung sachgerecht sei.
In dem konkret zu entscheidenden Fall hatte die Klägerin zudem keine feste Arbeitsteilung innerhalb der BAG vorgetragen, nach der überwiegend oder ausschließlich sie oder ihr BAG-Partner die Telefonkontakte übernommen hätten; vielmehr war es so, dass jeweils der verfügbare BAG-Partner das Gespräch führte. Hinzu kam, dass beide BAG-Partner die EBM-Nr. 01435 grundsätzlich in den Quartalen deutlich häufiger als die Vergleichsgruppe abrechneten.
Keine Praxisbesonderheit
Einen hohen Anteil von Patienten mit Migrationshintergrund und den daraus folgenden erhöhten telefonischen Beratungsbedarf ließ das BSG in seiner Entscheidung nicht als Praxisbesonderheit genügen.
Ein Migrationshintergrund als solcher belege keinen typischerweise medizinisch indizierten Mehrbedarf an telefonischen oder sonstigen mittelbaren Kontakten. Ebenso wenig könnten (in dem konkreten Fall behauptete) sprachliche Verständigungsschwierigkeiten den Mehrbedarf nicht ausreichend erklären.
Der pauschale Hinweis, ein großer Teil der Patienten spreche schlecht oder gar kein Deutsch, rechtfertigte insbesondere keinen mehr als doppelt so hohen Ansatz der EBM-Nr. 01435 gegenüber der Vergleichsgruppe.
In dem konkret zu entscheidenden Fall habe die Prüfstelle den Anteil sprachlich eingeschränkter Patienten auch nicht eigenständig feststellen müssen. Dies sei auch gar nicht möglich gewesen.
Offensichtliches Missverhältnis
Der 6. Senat bestätigte in seiner Entscheidung vom 1. April 2026 nochmals, dass bei Einzelleistungen grundsätzlich bereits eine Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts um 100 Prozent die Annahme eines offensichtlichen Missverhältnisses erlaube.
Auch wenn diese Schwelle keine starre absolute Untergrenze sei, konnte eine Überschreitung im zu entscheidenden Fall nicht in Abrede gestellt werden – die Klägerin rechnete die 01435 EBM mit Frequenzen von 12,0, 13,1, 17,3 und 16,7 ab, während die Vergleichsgruppe Werte von 5,5, 5,3, 5,1 und 4,8 aufwies.
Damit überschritt die Klägerin in jedem Quartal den doppelten Vergleichswert, weshalb – so das BSG – die Prüfgremien auf eine unwirtschaftliche Abrechnung schließen durften.
Was bedeutet dies für die BAG der Doktores H und P?
Im Ergebnis bestätigte das BSG in seiner Entscheidung vom 1. April 2026 die Rechtmäßigkeit der arztbezogenen Wirtschaftlichkeitsprüfung in einer fachgebietsgleichen BAG, wenn die arztbezogene Leistungsauswertung belastbare Ergebnisse ermöglicht.
Zugleich bleibt eine Prüfung der Gesamtpraxis geboten oder jedenfalls zulässig, wenn der konkrete Leistungswert oder eine besondere Arbeitsteilung eine isolierte Betrachtung einzelner Ärzte nicht aussagekräftig erscheinen lässt.
Dass im konkreten Fall eine arztbezogene Prüfung erfolgt ist, mag vor dem Hintergrund der jüngsten Entscheidung des BSG nicht beanstandet werden. Nach der Klarstellung innerhalb der Entscheidung betreffend die geltend gemachten Praxisbesonderheiten, steht zu befürchten, dass Dr. P auch hiermit in einem – grundsätzlich möglichen – Klageverfahren keinen Erfolg haben wird.
Allerdings, dies zeigt die Entscheidung des BSG ebenso: Nicht jeder Fall ist gleich, eine pauschale Bewertung verbietet sich. Es kommt stets auf die konkreten Umstände des Einzelfalles an.
