Deutsches ArztportalPraxisbesonderheiten oder Besonderheiten in der Praxis?

Insbesondere bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen spielen Praxisbesonderheiten eine wichtige Rolle. Viele Ärztinnen und Ärzte sind jedoch unsicher, was Praxisbesonderheiten genau sind und in welchen Fällen sie anerkannt werden (können).

Gemäß sozialgerichtlicher Rechtsprechung handelt es sich bei Praxisbesonderheiten um

• in der Struktur der Arztpraxis liegende objektive Gegebenheiten,
• die für die Fachgruppe von Art oder Umfang her atypisch und
• ursächlich für höhere Verordnungskosten sind. [1]

Man unterscheidet

• bundesweite Praxisbesonderheiten,
• regionale Praxisbesonderheiten und
• individuelle Praxisbesonderheiten.

Bundesweite Praxisbesonderheiten

Im Zuge des Arzneimittelmarkt-Neuordnungsgesetzes (AMNOG) wurde 2011 das Instrument der frühen Nutzenbewertung eingeführt. [2] In Abhängigkeit von einem Zusatznutzen wird vom GKV-Spitzenverband und dem pharmazeutischen Unternehmer ein Erstattungspreis vereinbart.

Für Präparate mit einem Zusatznutzen (unterschiedlichen Ausmaßes) konnten die beiden Parteien zudem vereinbaren, dass Verordnungen dieser Präparate von der Gemeinsamen Prüfstelle bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen gesondert zu beurteilen und als bundesweite Praxisbesonderheit anzuerkennen sind.

Die Vereinbarungen enthalten definierte Bedingungen, in welchen Indikationsgebieten, für welche Patientengruppe und unter welchen Voraussetzungen die bundesweite Praxisbesonderheit gilt. Entsprechende Verordnungen werden bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung als bundesweite Praxisbesonderheit anerkannt, die Kosten werden bei der Prüfung in der Regel aus dem Verordnungsvolumen herausgerechnet.

Derzeit sind in der Übersicht des GKV-Spitzenverbandes etwa 100 bundesweite Praxisbesonderheiten gelistet. [3]

Praxis-Tipp: Bundesweite Praxisbesonderheiten werden, genau wie die Ergebnisse der frühen Nutzenbewertung, in der Praxisverwaltungssoftware angezeigt (s. Abb. 1).

Cave: Die Anerkennung als bundesweite Praxisbesonderheit erfolgt häufig nicht über den gesamten Zulassungsbereich des Arzneimittels hinweg, sondern lediglich für Indikationen, für die ein Zusatznutzen nachgewiesen wurde!

GKV-Spargesetz streicht Regelung

Seit Inkrafttreten des GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetzes am 30. Juli ist die gesetzliche Grundlage für die Vereinbarung von bundesweiten Praxisbesonderheiten für Arzneimittel, bei denen der G-BA einen Zusatznutzen festgestellt hat, entfallen! (HP 14/26, www.hausarzt.link/2uwvS)

Die Streichung des oben erläuterten Paragrafen 130b SGB V hat zu erheblicher Unsicherheit und zu zahlreichen Nachfragen insbesondere seitens der Ärzteschaft geführt. Beinahe täglich gab es Informationen und Diskussionen darüber, wie diese Gesetzesänderung zu verstehen und wie sie anzuwenden ist.

Wichtig in der Praxis: Der GKV-Spitzenverband und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) haben klargestellt, dass Arzneien, für die bereits eine Praxisbesonderheit vereinbart wurde, nicht von der Streichung betroffen sind (Stand: 13.8.2026). Die bislang vereinbarten Praxisbesonderheiten gelten bis zum Eintritt eines sogenannten Beendigungstatbestandes (z. B. Abschluss einer neuen Vereinbarung, Ablauf von Patent- und Unterlagenschutz) fort.

Ärztinnen und Ärzte, die diese Arzneimittel verordnen, sind deshalb auch weiterhin weitestgehend vor Regressen bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen geschützt, die Kosten für diese Arzneimittel werden herausgerechnet. Durch die Gesetzesänderung werden lediglich neue Vereinbarungen von bundesweiten Praxisbesonderheiten verhindert. [4] Oben genannte Übersicht der bundesweiten Praxisbesonderheiten des GKV-Spitzenverbandes ist also weiterhin gültig.

Obwohl hinsichtlich der Regelungen über die Gültigkeit von bundesweiten Praxisbesonderheiten nun etwas mehr Klarheit herrscht, ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass ein erheblicher zusätzlicher Bürokratieaufwand auf die Ärzteschaft zukommen wird, da die individuellen Begründungen in den Prüfverfahren zunehmen werden.

Neu: Rabattverträge für patentgeschützte Wirkstoffe

Für bestimmte Arzneimittelgruppen mit patentgeschützten Wirkstoffen können pharmazeutische Unternehmen exklusive und wirkstoffübergreifende Rabattverträge abschließen. Bis zum 31. Dezember 2030 wurden bereits folgende fünf Gruppen festgelegt:

• JAK-Inhibitoren,
• CGRP-Antagonisten,
• PARP-Inhibitoren,
• PCSK9-Inhibitoren und
• PD-1/PD-L1-Inhibitoren.

Die rabattierten Arzneimittel müssen in der Regel von Ärztinnen und Ärzten bevorzugt verordnet werden. Dafür sollen diese in Wirtschaftlichkeitsprüfungen als Praxisbesonderheit anerkannt werden. [5]

Regionale Praxisbesonderheiten

Im Gegensatz zu den bundesweiten werden regionale Praxisbesonderheiten in den Prüf- oder Arzneimittelvereinbarungen festgelegt und gelten für die jeweilige KV-Region. In der Regel werden regionale Praxisbesonderheiten nur bei Richtgrößen- und Durchschnittswerteprüfungen sowie vergleichbaren Prüfsystemen vereinbart, nicht jedoch bei Zielquotenprüfungen.

Die Anerkennung von regionalen Praxisbesonderheiten erfolgt bei einer Vorabprüfung in der Regel automatisiert, anerkannt werden meist die Mehrkosten im Vergleich zur Fachgruppe, seltener die kompletten Arzneimittelkosten.

Cave: In einigen KV-Regionen, beispielsweise Nordrhein, müssen Ärztinnen und Ärzte Symbolziffern o. Ä. auf dem Abrechnungsschein angeben. Bitte beachten Sie hierzu die Informationen in Ihrer Prüf- bzw. Arzneimittelvereinbarung.

Individuelle Praxisbesonderheiten

Neben bundesweit und regional vereinbarten Praxisbesonderheiten können bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung auch individuelle Praxisbesonderheiten geltend gemacht werden. Wie der Name es schon vermuten lässt, handelt es sich hierbei um besondere Umstände einer einzelnen Praxis, die sich beispielsweise hinsichtlich Patienten- kollektiv von vergleichbaren Praxen unterscheiden und zu einem höheren Behandlungsaufwand bzw. erhöhten Verordnungskosten führen.

Alle Ärztinnen und Ärzte können bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung die Anerkennung von individuellen Praxisbesonderheiten beantragen. Dies geschieht meist im Rahmen der Stellungnahme. Dabei liegt die Beweislast auf ärztlicher Seite. In manchen KV-Regionen ist es möglich, individuelle Praxisbesonderheiten bereits im Vorfeld einer Prüfung anzumelden. Eine aktuelle Umfrage des Rp. Instituts hat ergeben, dass bei einem Drittel der befragten Ärztinnen und Ärzte bereits individuelle Praxisbesonderheiten anerkannt wurden, bei 23 Prozent mehrmals, bei weiteren 11 Prozent einmal (s. Abb. 2).

Praxis-Tipp: Da Ärztinnen und Ärzte die Beweislast bei individuellen Praxisbesonderheiten tragen, ist eine gründliche Dokumentation generell zu empfehlen. Sie hilft, die Therapieentscheidung(en) auch rückwirkend nachvollziehen zu können. In der Patientenakte dokumentiert werden können beispielsweise Indikationsstellung, Therapieversagen bei vorangegangenen Therapien, Unverträglichkeiten, Nebenwirkungen, kontraindizierte Medikamente, Adhärenzprobleme etc. Die Bedeutung einer umfassenden Dokumentation in der Patientenakte ist seit Inkrafttreten des GKV-Spargesetzes umso wichtiger!

Cave: Auch wenn ein Arzneimittel als Praxisbesonderheit anerkannt wird, gilt bei der Verordnung auch hier das Wirtschaftlichkeitsgebot; die strenge Indikation ist zu beachten und preiswerte Alternativen sind zu prüfen!

Fazit

• Bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen spielen Praxisbesonderheiten eine wichtige Rolle. Unterschieden werden bundesweite, regionale und individuelle Praxisbesonderheiten.
• Bundesweite Praxisbesonderheiten werden bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung anerkannt und die Kosten herausgerechnet. Es ist wichtig, die Bedingungen (Indikationen) genau zu beachten. Sie werden in der Praxisverwaltungssoftware angezeigt.
• Cave: Mit dem Inkrafttreten des GKV-BStabG wird es keine neuen bundesweiten Praxisbesonderheiten nach Paragraf 130b Abs. 2 SGB V mehr geben. Bislang vereinbarte Praxisbesonderheiten bleiben aber bestehen.
• Regionale Praxisbesonderheiten sind KV-spezifisch. Deren Anerkennung erfolgt in der Regel automatisiert. Bitte beachten Sie hierzu die Informationen in Ihrer Prüf- bzw. Arzneimittelvereinbarung.
• Zudem können alle Ärztinnen und Ärzte bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung die Anerkennung von individuellen Praxisbesonderheiten beantragen. Dies geschieht meist im Rahmen der Stellungnahme. Dabei trägt die verordnende Person die Beweislast. Eine gründliche Dokumentation ist ratsam.

Quellen:

1. KV Baden-Württemberg: Praxisbesonderheiten – Wirkstoffe mit Sonderrolle in der Wirtschaftlichkeitsprüfung; auf www.kvbawue.de, abgerufen am 19.06.2026
2. Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA): AMNOG – Nutzenbewertung von Arzneimitteln gemäß § 35a SGB V); auf www.g-ba.de, abgerufen am 22.06.2026
3. GKV-Spitzenverband: Übersicht zu den Verhandlungen der Erstattungsbeträge nach § 130b SGB V, abgerufen am 22.06.2026
4. KBV-PraxisNachrichten vom 13.08.2026 („Abschaffung der Praxisbesonderheiten erst bei neuen Vereinbarungen“)
5. KV RLP: GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz: direkte Auswirkungen auf den Arzneimittelsektor, 17. August 2026, https://www.kv-rlp.de, abgerufen am 26.08.2026
6. Anlage zur Vereinbarung nach § 130b Abs. 1 Satz 1 SGB V zwischen dem GKV-Spitzenverband und der AstraZeneca GmbH zum Arzneimittel Forxiga® (Wirkstoff: Dapagliflozin) bezüglich der Anerkennung einer Praxisbesonderheit