Die Sorge vor Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Regressen ist für viele Hausärztinnen und Hausärzte ein fester Begleiter im Praxisalltag – nicht zuletzt befeuert durch Medienberichte über Nachforderungen im hohen fünf- bis sechsstelligen Euro-Bereich. Doch wie häufig sind Prüfungen und Regresse wirklich und wie kann man sie vermeiden? Ein Überblick.
Die Sorge vor Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Regressen kennen viele Hausärztinnen und Hausärzte aus ihrem Praxisalltag. Eine Umfrage des DeutschenArztPortals (n = 145) zeigt, dass sich knapp zwei von drei befragten Ärztinnen und Ärzten bei der Verordnung hochpreisiger Arzneimittel unsicher fühlen (s. Abb. unten). Vor allem Einzelfallprüfungen bereiten demnach vielen Sorge (43 Prozent).
Dass diese Regressangst wie ein Damoklesschwert über Ärztinnen und Ärzten schwebt und nicht zuletzt nachweislich die Angst vor dem Schritt in die Niederlassung verstärkt, hat der Hausärztinnen- und Hausärzteverband neben anderen ärztlichen Vertretern immer wieder scharf kritisiert.
So hatte unter anderem die Delegiertenversammlung im Rahmen des Deutschen Hausärztinnen- und Hausärztetages 2025 einen entsprechenden Beschluss gefasst, mit dem der Gesetzgeber aufgefordert wurde, die Regressverfahren gegen Vertragsärztinnen und -ärzte im Bereich der Arzneimittelverordnungen abzuschaffen.
Gesetzliche Grundlage
Doch warum werden Wirtschaftlichkeitsprüfungen überhaupt durchgeführt? Wirtschaftlichkeitsprüfungen sind gesetzlich vorgeschrieben (Paragraf 106 SGB V), sie sollen die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots (Paragraf 12 SGB V) gewährleisten und damit nicht zuletzt zur Regulierung der Kosten im Gesundheitssystem beitragen.
Wichtig in der Praxis: Bei Arzneimittelverordnungen zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) muss neben medizinisch-therapeutischen Auswahlkriterien das Wirtschaftlichkeitsgebot beachtet werden. Dieses schreibt vor, dass verordnete Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen (sogenannte WANZ-Kriterien).
Stehen beispielsweise zum Erreichen eines Therapieziels zwei medizinisch gleichwertige Behandlungsstrategien zur Verfügung, sollte die nach Tagestherapiekosten und Gesamtbehandlungsdauer wirtschaftlichste Alternative gewählt werden (Paragraf 9 Arzneimittel-Richtlinie; AM-RL). [2]
Bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen werden grundsätzlich zwei Arten unterschieden:
Einzelfallprüfungen: Hier wird eine einzelne Verordnung auf ihre Wirtschaftlichkeit hin überprüft, meist auf Antrag von Krankenkassen.
Statistische Auffälligkeitsprüfungen: Hier wird das gesamte Verordnungsverhalten über den Zeitraum eines Quartals oder eines Kalenderjahres von unabhängigen Prüfungsstellen kontrolliert.
Statistische Auffälligkeitsprüfung
Die zugrundeliegende Prüfmethodik (beispielsweise Richtgrößen- und Durchschnittwerteprüfung, Prüfungen nach Zielquoten) unterscheidet sich abhängig von der Region der Kassenärztlichen Vereinigung (KV). Während bei den beiden erstgenannten Prüfmethoden eine Budgetüberschreitung maßgeblich für die Einleitung eines Prüfverfahrens ist, bilden bei der Prüfung nach Zielquoten (auch Wirkstoffprüfung genannt) die Quoten selbst den Prüfungsgegenstand.
Zielquoten sollen eine wirtschaftliche Verordnungsweise von Ärztinnen und Ärzten fördern, etwa durch die Erfüllung von Verordnungsmindestquoten für Rabattarzneimittel, Biosimilars oder Generika.
Wichtig in der Praxis: Ein Blick auf die bereits veröffentlichten Vereinbarungen für das Jahr 2026 zeigt, dass es im hausärztlichen Bereich nur geringfügige Anpassungen bei den Zielquoten im Vergleich zum Vorjahr gibt. Die in einigen KV-Regionen neu eingeführte Biosimilar-Mindestquote für den Wirkstoff Denosumab betrifft meist nur entsprechende Facharztgruppen.
Für Hausärztinnen und Hausärzte, Praxismitarbeitende und ÄiW (Allgemeinmedizin und Innere Medizin mit hausärztlichem Schwerpunkt) ist der Zugang immer kostenfrei.
Mitglieder der Landesverbände im Hausärztinnen- und Hausärzteverband profitieren außerdem von zahlreichen Extras.
