Das sagt der Hausarzt
Aus hausärztlicher Sicht ist das Beschwerdebild von Frau S. hochgradig vereinbar mit einem Fibromyalgie-Syndrom. Dafür sprechen die seit Jahren bestehenden progredienten, generalisierten und in Intensität wie Lokalisation wechselnden Schmerzen, die begleitenden Parästhesien, die ausgeprägte Druckschmerzhaftigkeit der Haut sowie abdominelle Beschwerden.
Charakteristisch ist zudem, dass trotz wiederholter hausärztlicher, internistischer, orthopädischer und rheumatologischer Abklärung kein richtungsweisender somatischer Befund erhoben werden konnte. Gerade diese Konstellation mit hohem Leidensdruck, funktioneller Einschränkung und fehlendem organpathologischen Korrelat ist in der Primärversorgung typisch für Patientinnen mit Fibromyalgie.
Klinisch entscheidend ist, die Symptomatik weder zu bagatellisieren noch vorschnell als rein psychogen einzuordnen. Das Fibromyalgie-Syndrom ist eine klinische Diagnose im Sinne einer chronischen Schmerzverarbeitungsstörung.
Im vorliegenden Fall fällt zusätzlich die erhebliche psychosoziale Belastung auf: berufliche Verantwortung in der Jugendhilfe, die Versorgung des pflegebedürftigen Kindes sowie die Mitbetreuung der Schwiegermutter.
Diese anhaltende Überforderung bei gleichzeitig ausgeprägtem Pflicht- und Verantwortungsgefühl stellt einen wesentlichen aufrechterhaltenden Faktor dar und sollte in der hausärztlichen Beurteilung ausdrücklich benannt werden.
Therapeutisch ist bei Frau S. eine rein analgetische Strategie nicht zielführend. Dass Schmerzmittel nur begrenzt wirksam sind, passt zum Krankheitsbild; NSAR zeigen häufig keinen ausreichenden Effekt, Opioide sind nicht indiziert. Im Vordergrund sollte vielmehr ein biopsychosozial orientiertes, multimodales Vorgehen stehen: sorgfältige Aufklärung über das Krankheitsverständnis, aktivierende Maßnahmen wie niedrigschwelliges Ausdauertraining, aktivierende Physiotherapie und Entspannungsverfahren.
Ergänzend sollte eine psychotherapeutische Mitbehandlung, insbesondere verhaltenstherapeutisch, geprüft werden. Medikamentös kommen allenfalls unterstützend niedrig dosiertes Amitriptylin oder alternativ Duloxetin in Betracht.
Ebenso wichtig ist das Screening auf depressive und Angst-Symptome. Hausärztlich relevant ist darüber hinaus die sozialmedizinische Perspektive: Wenn die Belastungssituation unverändert fortbesteht, ist eine weitere Chronifizierung wahrscheinlich. Deshalb sollte mit Frau S. auch über konkrete Entlastungsmöglichkeiten, rehabilitative Maßnahmen und gegebenenfalls eine vorübergehende Arbeitsunfähigkeit gesprochen werden.
Prognostisch bestehen bei frühzeitiger Validierung, realistischer Aufklärung und konsequenter multimodaler Therapie gute Chancen auf eine Verbesserung von Funktionsniveau und Lebensqualität.
Dr. Bethge erklärt, dass bei ihm keine Interessenkonflikte vorliegen.
Das sagt die Spezialistin
Im vorliegenden Fall finden sich mehrere und sehr deutliche Hinweise auf ein Fibromyalgie-Syndrom. Klassisch hierfür sind generalisierte Schmerzen, die häufig wechseln und prinzipiell alle Stellen des Körpers betreffen können.
Die Schmerzen werden oft begleitet von Erschöpfung, nicht erholsamem Schlaf, Konzentrationsstörungen, Überempfindlichkeit gegenüber Reizen und vielen weiteren Symptomen, welche den Alltag sowohl im privaten als auch beruflichen Kontext stark beeinträchtigen können.
Häufig bestehen zusätzlich Angst, depressive Symptome oder somatische Begleitbeschwerden wie Reizdarm, Kopfschmerzen oder Schwindel. Die Abgrenzung zu orthopädischen und rheumatologischen Erkrankungen ist schwierig und gelingt nicht immer. Für die Betroffenen ist dies häufig mit einer langen Ärzte-Odyssee verbunden, zumal das Krankheitsbild nach wie vor oft auch von medizinischem Fachpersonal missverstanden und die Auswirkung auf die Lebensqualität der Einzelnen bagatellisiert wird.
Die Erkrankung trifft zu einem hohen Prozentsatz Frauen. Laut aktuellen Schätzungen sind in Deutschland circa zwei Millionen Menschen von dem Fibromyalgie-Syndrom betroffen, von denen die wenigsten eine adäquate Behandlung bekommen.
Das Fibromyalgie-Syndrom ist in erster Linie eine klinische Diagnose und erfordert vor allem eine ausführliche Anamnese und klinische Erfahrung. Ursächlich wird von einer Störung der Schmerzverarbeitung ausgegangen.
Das erklärt, weshalb Befunde aus Labor und Bildgebung die Symptome oft nur unzureichend abbilden und weshalb rein organbezogene Erklärungsmodelle der Erkrankung nicht gerecht werden.
Entsprechend erfordert die Behandlung eine multimodale und langfristig ausgelegte Schmerztherapie; moderate körperliche Aktivität sowie die unterstützende Psychotherapie sind dabei zentrale Pfeiler. Medikamente sollten nur ergänzend und zurückhaltend eingesetzt werden, klassische Schmerzmedikamente sind häufig wirkungslos.
Das Fibromyalgie-Syndrom gilt als chronische und nicht heilbare Erkrankung, unter validierender und interdisziplinärer Therapie kann jedoch eine Linderung der Beschwerden und wieder mehr Lebensqualität erreicht werden.
Dr. Birninger erklärt, dass bei ihr keine Interessenkonflikte vorliegen.
Das sagt die evidenzbasierte Medizin
Die drei Hauptsymptome des Fibromyalgie-Syndroms (FMS) sind chronische Schmerzen in mehreren Körperregionen, Schlafstörungen oder nicht erholsamer Schlaf sowie Müdigkeit oder Erschöpfung. Es handelt sich nicht um eine organische rheumatische Erkrankung und ist nicht pauschal gleichzusetzen mit einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung. Das FMS ist nicht als depressive Störung klassifiziert, wenngleich Komorbiditäten möglich sind.
Eine Schweregradeinteilung fehlt, doch Verlaufsformen können variieren. Die Diagnose erfolgt klinisch nach ACR-1990-Klassifikationskriterien oder den vorläufig modifizierten ACR-2010-Kriterien, basierend auf Anamnese, Untersuchung und Ausschluss körperlicher Erkrankungen.
Bei Verdacht auf FMS empfehlen die Leitlinienautorinnen und -autoren [1] Folgendes:
- Ausfüllen einer Schmerzskizze und des Fibromyalgie-Fragebogens
- gezielte Fragen nach Kernsymptomen (Müdigkeit, Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen)
- vollständige Anamnese inklusive Medikamente
- körperliche Untersuchung (inklusive Haut, neurologisch, orthopädisch)
- Basislabor (BSG, CRP, kleines Blutbild, CK, Kalzium, TSH, 25-OH-Vitamin D).
Bei typischem Bild und fehlenden Hinweisen auf eine andere somatische Erkrankung ist keine weitere technische Diagnostik (Labor, Bildgebung) angezeigt. Wird ein chronischer Schmerz in mehreren Körperregionen zum ersten Mal evaluiert, wird ein Screening auf vermehrte seelische Symptombelastung empfohlen. Eine fachpsychotherapeutische Abklärung sollte in folgenden Fällen erfolgen:
- Hinweise für vermehrte seelische Symptombelastung (Angst, Depression)
- aktuelle schwerwiegende psychosoziale Stressoren
- aktuelle oder frühere psychiatrische Behandlungen
- schwerwiegende biografische Belastungsfaktoren
- maladaptive Krankheitsverarbeitung
- subjektive psychische Krankheitsattributionen
Zentraler Grundsatz der Behandlung ist zum einen die offene Aufklärung über die funktionelle Ursache des FMS. Zum anderen sollten die Beschwerden ernst genommen und mithilfe des biopsychosozialen Modells (zum Beispiel Stress, Teufelskreismodelle) anschaulich erklärt werden.
Den Patientinnen und Patienten sollte man vermitteln, dass die Symptome die Lebenserwartung nicht beeinträchtigen und sie selbst aktiv werden und zur Linderung der Symptome beitragen können.
Im Rahmen einer partizipativen Entscheidungsfindung sollte man mit den Betroffenen Vor- und Nachteile nichtmedikamentöser und medikamentöser Maßnahmen (vgl. Kasten) besprechen. Auch eventuelle Präferenzen/Komorbiditäten sind dabei zu berücksichtigen.
Bei schwerer Ausprägung ist eine multimodale Therapie sowie eine zeitlich befristete medikamentöse Therapie zu erwägen. Multimodal bedeutet, mindestens ein körperlich aktivierendes Verfahren mit mindestens einem psychotherapeutischen Verfahren zu kombinieren.
Weiterhin sollten die Betroffenen laut Leitlinie in der Langzeittherapie Verfahren einsetzen, welche sie eigenständig durchführen können (zum Beispiel an das individuelle Leistungsvermögen angepasstes Ausdauer- und/oder Krafttraining, Stretching, Wärmetherapie).
Quelle: 1. S3-Leitlinie Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms, Registernummer 145 – 004 (Leitlinie wird zurzeit überarbeitet).
