Serie "Studien seziert"Was bringt eine einmalige Koloskopie?

Die Ergebnisse

• Primäre Studienendpunkte waren erneut die Darmkrebs-Inzidenz und die darmkrebsspezifische Mortalität. Bezüglich der Inzidenz zeigte sich auch in der Auswertung nach 13 Jahren der klarste positive Effekt: In der Gruppe mit Einladung (n= 28.217) wurden innerhalb des Nachbeobachtungszeitraums von 13 Jahren 375 Kolonkarzinome diagnostiziert (bei 1,46 Prozent), in der Gruppe ohne Einladung (n= 56.366) 912 Karzinome (bei 1,8 Prozent). Die statistisch signifikante absolute Risikoreduktion lag damit bei 0,34 Prozentpunkten, die relative Risikoreduktion bei 19 Prozent. 294 Personen müssen gespiegelt werden, um einen Darmkrebs zu verhindern. Der Effekt auf die darmkrebsspezifische Mortalität war allerdings erneut nicht signifikant: In der Gruppe mit Einladung lag die Sterblichkeit aufgrund eines Kolonkarzinoms bei 0,41 Prozent (106 Todesfälle), in der Gruppe ohne Einladung bei 0,47 Prozent (236 Todesfälle). Damit lag die absolute Risikoreduktion bei 0,06 Prozentpunkten, die relative Risikoreduktion bei 12 Prozent. Es ergibt sich also erneut kein Hinweis auf einen Mortalitätsvorteil durch eine einmalige Koloskopie.
• Sekundärer Studienendpunkt: Bei der verfeinerten Per-Protocol-Analyse fiel der Effekt auch nach 13 Jahren erwartungsgemäß etwas stärker aus: Die darmkrebsspezifische Sterblichkeit lag in der Gruppe mit Koloskopie bei 0,33 versus 0,47 Prozent, die absolute Risikoreduktion damit bei 0,14 Prozentpunkten, die relative Risikoreduktion bei 30 Prozent. Immerhin: Der Effekt auf die Darmkrebsinzidenz fiel auch in der erneuten Per-Protocol-Analyse deutlich stärker aus, die relative Reduktion der Krebsinzidenz lag bei 45 Prozent. In absoluten Zahlen ist der Effekt ist etwas weniger beeindruckend: 1,8 vs 1,0 Prozent, also 0,8 Prozentpunkte.
• Weitere sekundäre Endpunkte waren die Gesamtmortalität, hier zeigte sich kein Unterschied. Zudem konnten nach 13 Jahren erstmals Subgruppenanalysen durchgeführt werden: Männer profitierten deutlicher von der Koloskopie, bei Frauen war der Effekt unsicher. Auch wurde mit Koloskopie ein geringeres Risiko für ein Kolonkarzinom im distalen Kolon beobachtet, während sich für das Risiko eines Karzinoms im proximalen Kolon kein Unterschied zeigte.

Einschätzung des Studienteams

“Eine einmalige Darmspiegelung verringerte über 13 Jahre die Darmkrebs-Inzidenz signifikant, jedoch nicht die darmkrebsspezifische Mortalität. Aber: Die Sterblichkeit durch Darmkrebs war in beiden Gruppen niedriger als erwartet”, so das Team.

Vor Studienbeginn war es von einer Mortalität von 0,82 Prozent für die Nicht-Screening-Gruppe ausgegangen, der tatsächliche Wert lag dann in der Studie bei 0,47 Prozent. Fortschritte in Chemotherapie, Strahlentherapie oder neue Immuntherapien könnten Gründe sein.

“Obwohl eine Verringerung der Inzidenz ohne anschließenden Rückgang der Darmkrebssterblichkeit unplausibel erscheint, ist unklar, ob eine längere Nachbeobachtung eine statistisch signifikante Reduktion der Darmkrebssterblichkeit nachweisen kann.” Das Screening könne dennoch gerechtfertigt sein, wenn es verhindere, dass Menschen überhaupt an Krebs erkranken.

Das sagt der Experte

von Dr. Günther Egidi, der als Vertreter der wissenschaftlichen hausärztlichen Fachgesellschaft DEGAM an der S3-Leitlinie „Kolorektales Karzinom“ beteiligt war.

Die Frage, ob ein bevölkerungsbasiertes Koloskopie-Screening Sinn macht, kann man auf Grundlage der vorliegenden Daten nicht eindeutig beantworten. Offenbar trägt die Koloskopie nicht sicher zur Senkung der Darmkrebs-Sterblichkeit bei. Zudem besteht hier ein nicht geringes Komplikationsrisiko: In einem Review ist von 16,4-36,18 schweren Blutungen und von 7,62-8,50 Perforationen auf 10.000 Koloskopien die Rede [3].

Mit einer um den Faktor 10 niedrigeren Rate schwerer Komplikationen ist die Sigmoidoskopie auf jeden Fall eine Alternative [4]. Für die Sigmoidoskopie wurde eine Senkung der krankheitsbezogenen Mortalität belegt. Allerdings wird aktuell die Sigmoidoskopie nicht in der Früherkennungsliste geführt und nicht extrabudgetär vergütet.

Erstaunlicherweise wurde in der NordICC-Studie die Rate proximaler Kolonkarzinome durch die Koloskopie nicht signifikant gesenkt – ein zusätzliches Argument für die Sigmoidoskopie, mit der ja nur distale Karzinome gefunden – bzw. verhindert – werden können.

Eine weitere Alternative stellt ein sequenzielles Vorgehen dar: Primär – zumindest bei durchschnittlichem Risiko – ein iFOBT, und nur bei positivem Resultat eine Koloskopie. Daten aus randomisierten Studien liegen zum iFOBT nicht vor, nur Daten zum alten Guajak-basierten Okkultblut-Test [5]. Bei diesem liegt das Risiko, ein Kolonkarzinom zu übersehen – wenn man sich auf einen negativen Test verlässt – in einer ähnlichen Größenordnung wie das Risiko einer schweren Komplikation bei einer Koloskopie.

Es ist anzunehmen, dass die Daten zum iFOBT mit seiner besseren Sensitivität und Spezifität eher günstiger ausfallen dürften als die zum Guajak-Test. Die Akzeptanz eines primär durchgeführten Stuhltests ist höher als die einer direkten Aufforderung zur Koloskopie – ohne dass deshalb die Darmkrebs-Sterblichkeit höher liegen würde [6].

Ein generelles Koloskopie-Screening kann nicht befürwortet werden, es gibt Alternativen (zu denen natürlich auch der bewusste Verzicht auf jede Screeningmaßnahme seitens der Patientinnen und Patienten gehört). Wenn nicht eine Gen-Anomalie, eine Polyposis Coli oder eine deutliche familiäre Darmkrebs-Häufung vorliegen, sollten über 50-Jährige ergebnisoffen über die Vor- und Nachteile der verschiedenen Optionen zur Darmkrebs-Früherkennung auf Grundlage der o.a. Fakten aufgeklärt werden.

Literatur:

1. doi 10.1056/NEJMoa2208375
2. S3-Leitlinie “Kolorektales Karzinom”, Stand März 2026
3. doi 10.3122/jabfm.2022.220320R2
4. doi 10.1002/14651858.CD009259.pub2
5. doi 10.1097/JS9.0000000000001844
6. doi 10.1016/S0140-6736(25)00145-X