Bundesfortbildungskongress AllgemeinmedizinEinmal BAM, bitte!

All People welcome!

“Sechs von zehn Schwarzen Menschen in Deutschland geben an, in den vergangenen zwei Jahren im Gesundheitsbereich Diskriminierung erfahren zu haben [1]”, berichtete Kahina Toutaoui vom Institut für Allgemeinmedizin der Charité Berlin. Gemeinsam mit Dr. Angela Schuster und Tahira Masuud hat sie einen Handlungsleitfaden für die diversitätssensible Primärversorgung verfasst (zu finden unter www.hausarzt.link/Uy8XD).

Wer sich nun über die Großschreibung “Schwarze Menschen” im ersten Satz gewundert hat, dem wird im Leitfaden erklärt: “Schwarz wird großgeschrieben, da es sich um eine selbstgewählte Eigenbezeichnung handelt. Es handelt sich nicht um ein Adjektiv, das eine Hautfarbe beschreibt. Schwarz beschreibt zugleich einen gemeinsamen Erfahrungshorizont, der über geografische Herkunft hinausgeht und ein weltweites Gemeinschaftsgefühlt umfasst.

“Denn: Der oft genutzte Begriff Migrant bzw. Migrantin oder “Person mit Migrationshintergrund” wird von Politikern und Medien oft verzerrt und stark negativ beladen. Einige Menschen bevorzugen statt der Selbstbezeichnung als “Schwarz” die Bezeichnung “PoC” (People of Colour) oder auch “BIPoC” (Black, Indigenous and People of Colour).

Das zeigt: Zunächst ist es wichtig, sich mit den Begriffen auseinanderzusetzen – und hierbei kann der Handlungsleitfaden helfen.

Studienergebnisse zeigen, dass medizinisches Personal BIPoC als homogene Gruppe sieht, ihnen ein eher niedrigeres Bildungsniveauzuschreibt und sie als die “unangenehmeren” Patientinnen und Patienten wahrnimmt [2].

Wichtig ist also auch, sich selbst zu überlegen: Wie verhalte ich mich BIPoC gegenüber, wo habe ich selbst rassistische Verhaltens- und Denkmuster? Ein dritter wichtiger Punkt: Die respektvolle Kommunikation. “Ich persönlich freue mich, wenn man mich fragt wie mein Name korrekt ausgesprochen wird”, erklärte Toutaoui.

“Das zeigt: Da gibt sich jemand Mühe und ist interessiert – es muss dann auch gar nicht hundertprozentig richtig sein.” Schon der Anamnesebogen bietet die Möglichkeit, sich auf die Bedürfnisse von BIPoC einzustellen. Als Tipp findet sich im Leitfaden: “Sie können folgende Fragen ergänzen: Welche Sprache(n) sprechen Sie? Oder zum Ankreuzen: Die körperliche Untersuchung durch Ärzte jedes Geschlechts ist in Ordnung für mich. Wenn Nein: Ich möchte bevorzugt von XY körperlich untersucht werden.”

Neben vielen praktischen Tipps finden sich im Leitfaden auch Links zu Dolmetschhilfen wie die Apps MediBabble und CALD Assist, auch Tools für die nonverbale Kommunikation wie Piktuu werden vorgestellt.

Literatur: 1. Afrozensus 2020: www.afrozensus.de/reports/2020/, 2. doi 10.1186/s12889-022-13122-y

Erhöhte Leberwerte – und nun?

Erhöhte Leberwerte sind in der Hausarztpraxis ein häufiger Laborzufallsbefund. Wann ist es sinnvoll, beobachtend abzuwarten – und wann ist die Überweisung zum Facharzt sinnvoll? Dazu gab es beim BAM-Kongress Tipps von Dr. Josef Pömsl, Hausärztezentrum Kaufering. “Leicht erhöhte Leberwerte sind in der Bevölkerung nicht selten”, berichtete Pömsl. “Dazu muss man wissen, dass es viele Einflussfaktoren gibt.

Der ALT-Wert zum Beispiel unterliegt tageszeitlichen Schwankungen von zehn bis 30 Prozent.” Auch Infekte oder Sport, Alkohol und Medikamente können das Ergebnis beeinflussen. “Das bedeutet: Bei erstmalig festgestellter leichter AST/ALT-Erhöhung <2xULN sollte man, falls der übrige Kontext unauffällig ist, die Werte nach 1-3 Monaten erneut prüfen”, so Pömsl.

30 bis 50 Prozent der mild erhöhten ALT-Werte <2xULN normalisierten sich bei Kontrolle. Generell gilt aber: “Kontext schlägt Zahl! ‚Leicht erhöht‘ heißt nicht harmlos, zunächst sollte 1. Das Muster der Leberwerte,  2. Red Flags und  3. Hypothesen abgeklärt werden.”

1. Leberwertmuster rasch in hepatocellulär, cholestatisch, gemischt oder isolierte Hyperbilirubinämie einordnen. Hier gab Pömsl das Muster in Abb. 1 an:

2. Red Flags mit dringlicher Überweisung / Klinikeinweisung. “Was sofort hellhörig machen sollte, sind folgende Konstellationen”, so Pömsl:

• Ikterus ohne klare harmlose Erklärung;
• INR-Anstieg, Albuminabfall, Enzephalopathie, Aszites, Blutungszeichen;
• Starke Oberbauchschmerzen, Fieber, Sepsisverdacht, cholangitisches Bild;
• ALT/AST im vierstelligen Bereich oder rascher Dynamikwechsel;
• Verdacht auf biliäre Obstruktion oder dilatierte Gallenwege im Ultraschall;
• Gewichtsverlust, tastbare Resistenz oder Tumorverdacht;
• Schwangere mit Leberwerterhöhung oder schwer krank wirkende Personen;
• Akute Leberinsuffizienz: Enzephalopathie + akute Leberschädigung = Notfall.

3. Hypothesen: 6 Domänen für die gezielte Anamnese (s. Abb. 2)

“Arzneimittel und Supplemente sind die oft übersehene Spur”, betonte der Hausarzt. “Die Frage nach ‚Zusatzprodukten‘ ist diagnostisch oft ergiebiger als die zweite Laborkontrolle.”

Wie impfen andere?

Dr. Wolfgang Schneider-Rathert erinnerte daran, dass die STIKO-Empfehlungen zwar eine gute Grundlage darstellen, es vor dem Impfen jedoch wie bei allen anderen medizinischen Maßnahmen in einem persönlichen Gespräch zu klären gilt, was der Patient bzw. die Patientin möchte.

“Hausärztinnen und Hausärzte sind verpflichtet, über sämtliche für die Einwilligung wesentliche Umstände aufzuklären – dazu gehören neben den zu erwartenden Folgen und Risiken auch Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten”, betonte Schneider-Rathert.

Bei der Aufklärung sei auch auf alternative Möglichkeiten zur Prävention hinzuweisen – z.B. Kondome, Rauchstopp und Vorsorgeuntersuchungen zur Vorbeugung von HPV-Infektionen bzw. Gebärmutterhalskrebs.

Schneider-Rathert wies darauf hin, dass die WHO spannende Positionspapiere und gute Aufklärungsmaterialien (englisch und andere Sprachen) zur Verfügung stellt: www.hausarzt.link/GRusO

Bisweilen könne es auch hilfreich sein, sich die Impfempfehlungen anderer europäischer Länder anzuschauen. Hierzu empfahl Schneider-Rathert ein Tool der ECDC: www.hausarzt.link/ABBze

Die Droge Hausarzt

“Das wichtigste Medikament, das wir verordnen, sind wir selbst”, betonte Olaf Reddemann. Er gab in seinem Vortrag einen Überblick über wichtige Aspekte der Leitlinie zur Behandlung von Menschen mit schwerer Beeinträchtigung der Persönlichkeitsfunktionen [1]. Die Leitlinie stellt statt kategorialer Diagnosen die Persönlichkeitsfunktionen in den Fokus.

Dabei handelt es sich um basale psychische Fähigkeiten, von denen wir annehmen, dass sie zur Bewältigung unterschiedlichster innerer und äußerer Anforderungen notwendig sind. Im DSM-5 werden vier Dimensionen unterschieden (s. Tab. 1); die “Level of Personality Functioning Scale” (LPFS) beschreibt die verschiedenen Grade der Beeinträchtigung.

Die Leitlinie betont, dass die bewusste, verlässliche, aktive und strukturierende Gestaltung der Patient-Arzt- bzw. Patient-Behandlungsteam-Beziehung ein entscheidender Wirkfaktor in der Langzeitbegleitung von Menschen mit schwerer Beeinträchtigung der Persönlichkeitsfunktionen ist.

Gemäß Leitlinie soll den Betroffenen daher eine kontinuierliche hausärztliche Langzeitbegleitung empfohlen werden; ihre Behandlung soll kooperativ unter Einbeziehung der hausärztlichen Langzeitbegleitung erfolgen.

Wichtig für eine gute therapeutische Beziehung sei es zum Beispiel, auch scheinbar kleine Veränderungen anzuerkennen und wertzuschätzen, sich auf die “Kultur” (Sprache, Verhalten, Werte) der Betroffenen einzulassen und dieser mit Wertschätzung und Akzeptanz zu begegnen. Reddemann empfahl auch, im Einzelfall darüber nachzudenken, einen Behandlungsvertrag mit Patientinnen und Patienten abzuschließen.

Literatur: 1. Benecke C et al. S3-Leitlinie: Diagnostik, Therapie und Rehabilitation von Patientinnen und Patienten mit schwerer Beeinträchtigung der Persönlichkeitsfunktionen. Version 1.0, AWMF-Nr.: 134-001.

Kleine Pause, große Wirkung

Ein fester Blocker im Kalender kann helfen, die Empathie im Praxisalltag am Leben zu halten. “Mein erstes Empathie-Tief kommt zuverlässig am frühen Vormittag”, gab Dr. Veronika Rufer offen zu. Sie ist Hausärztin in Berlin und referierte zusammen mit Diplom-Psychologe Dr. Samuel Sieber über Empathieverlust bei Hausärztinnen und Hausärzten – und Gegenstrategien.

Denn Stress, da waren sich die Referenten und Teilnehmenden einig, sei ein echter “Empathiekiller”. Die eigenen Muster und Grenzen zu kennen, könne helfen, bewusst gegenzusteuern.

Einfachster Trick: zur bekannten Zeit gezielt eine Pause in den Tag einbauen, etwa durch einen fest geblockten Termin im Praxiskalender, zu dem dann auch keine Patienten einbestellt werden. “Mein Weiterbilder hatte in seiner großen Praxis sogar einen Blocker, bei dem sich jeden Vormittag um 11 kurz das Ärzte-Team für eine viertel Stunde mit einem Kaffee zurückgezogen hat”, teilte ein Teilnehmer eine Anregung.

Eine andere Hausärztin trifft sich jeden Mittag mit ihrem Mann im benachbarten Familienhaus für eine gemeinsame Mahlzeit. Die für die eigene Person passende Strategie zu finden, sei sehr individuell, machten Rufer und Sieber deutlich. Das eigene Empathie-Level gezielt im Blick zu behalten und zu stärken, sei jedoch unabdingbar.

Darf mein Patient noch fahren?

Hausärztinnen und Hausärzte können zwar kein Fahrverbot aussprechen – jedoch gibt es durchaus Situationen, in denen sie zu einer Fahruntauglichkeit beraten müssen. Doch wann genau liegt eine solche Fallkonstellation vor? Dazu hat Dr. Maren Ehrhardt, Allgemeinmedizinerin am UKE Hamburg, einen Einblick gegeben.

Dass das Thema in der Hausarztpraxis ein weit verbreitetes ist, zeigte der große Andrang: Rund 120 Hausärztinnen und Hausärzte freuten sich über den Input zum Thema.

Ein “Screening” auf Fahruntauglichkeit nach üblichen vorliegenden Krankheiten sei nicht sinnvoll, wurde schnell deutlich: Lege man Krankheiten wie Hypertonie, Diabetes und Co zugrunde, müsse man ab einem Alter von spätestens 70 Jahren fast alle Patientinnen und Patienten auf Fahruntauglichkeit prüfen und dazu beraten, unterstrich Ehrhardt.

Daher sei die Betrachtung sogenannter verhaltensnaher Parameter, etwa eine langsame Reaktionszeit oder das Missachten von Verkehrsregeln laut Augenzeugen, angezeigter. Darüber hinaus gebe es klare Indikationen: Ein epileptischer Anfall oder ein nicht eingestellter Diabetes seien Gründe, zu einer Fahruntauglichkeit zu beraten.

Aber: Hausärztinnen und Hausärzte sprechen eine Empfehlung aus, das Auto stehen zu lassen, dokumentieren dies eindeutig (Dauer der Fahruntauglichkeit etc.) – und sind dann nicht dafür verantwortlich, ob das Fahrverbot auch eingehalten wird. Es gebe nur wenige Erkrankungen und “Zustände”, die ein grundsätzliches Fahrverbot nötig machten, beispielsweise Alkoholsucht oder Suizidalität, unterstrich Ehrhardt.

Praxis-Tipp: Bei der (wiederholten) Aussprache des Fahrverbots “Zeugen”, also beispielsweise einen ärztlichen Kollegen, hinzunehmen und entsprechend in der Patientenakte dokumentieren. Stützendes Argument bei Hochbetagten kann der Blick auf eigene Kinder und Enkelkinder sein, für die gesamtgesellschaftlich ein sicherer Straßenverkehr gewünscht wird.

Letzte Eskalationsstufe ist – immer nur bei vorliegenden Sicherheitsbedenken – die Meldung bei der Fahrerlaubnisbehörde, die dann auch eine Begutachtung veranlassen kann. Für Hausärztinnen und Hausärzte bedeutet dies das Brechen der ärztlichen Schweigepflicht. Idealerweise sollten daher die informierenden Angehörigen, die das Thema auch in der Praxis platziert haben, an die Behörde treten.