"Rauchende Köpfe"Versorgungspauschale 03100: ein Bürokratie-Monster!

Es war abzusehen: Die Halbjahrespauschale für den “Chroniker light” ist ein Armutszeugnis für die Selbstverwaltung. So werden einem etwa die Chronikerziffern gestrichen, wenn eine Vertretungspraxis zuvor die 03100 EBM abgerechnet hat.

Die Rettung: Einzelfallprüfung der Menschen mit nur einer Dauerdiagnose – oder Hausarztzentrierte Versorgung (HZV). Und niemals Urlaub am Quartalsanfang. Aber von Anfang an:

Das beinhaltet die Neuregelung

Unter Prof. Karl Lauterbach (SPD) hat das Bundesgesundheitsministerium 2024 eine Idee früherer Gesundheitsreformer aufgegriffen, die hausärztliche Praxen entlasten sollte: Menschen, die nur ein Dauermedikament wegen nur einer Erkrankung benötigen, sollten nicht jedes Quartal in den Praxen ihre Versichertenkarte abgeben müssen, um an ihr Medikament zu kommen.

Dabei ersetzt die neue Versorgungspauschale 03100 EBM für 6 Monate sowohl die Versichertenpauschalen als auch die Chronikerziffern (inklusive des Zuschlags für den Medikationsplan, den die KV automatisch zusetzt).

Leider – so scheint es – wurden dabei verschiedene andere Regelungen vergessen, die künftig aber den Praxisalltag beeinträchtigen werden: Zwar gibt es keinen Quartalsbezug bei der 03100 mehr, die Höchstbegrenzung auf N3-Packungen bei Arzneiverordnungen gilt aber weiter. Ebenso bleibt es beim quartalsweisen Einlesen der Versichertenkarte. Dies ist offenbar KV-spezifisch zu regeln, ebenso wie die Konfliktfälle bei Inanspruchnahme zweier hausärztlicher Praxen in einem Quartal und vieles mehr.

Praxis-Fazit: Herausgekommen ist eine praxisferne, kleinteilige Regelung – für Praxen und deren Patienten mit nur einer bestimmten (“kodierten”) Erkrankung (s. Kasten; mehr in “Hausärztliche Praxis” 7/26 oder beim Bewertungsausschuss (www.hausarzt.link/Jlfqk).

Das bringt die 03100 EBM

Die 03100 ist eine Halbjahrespauschale. Sie wird durch die KV in zwei Altersgruppen gestaffelt und entspricht weniger als dem Wert von zwei Quartalen Versichertenpauschale (0300x) und Chronikerziffern 03220/03221 inklusive 03222 (für den Medikationsplan, von der KV automatisch zugesetzt). Sie ist einmal im Verlauf von zwei Quartalen (Behandlungsfällen) und zweimal im Jahr (Krankheitsfall) berechnungsfähig, sofern in diesem Jahr mindestens ein persönlicher Kontakt dokumentiert wurde.

In Summe resultiert gegenüber der normalen Chroniker-Abrechnung pro Quartal eine um 20 Euro geringere Vergütung. Das entspricht etwa einem Drittel weniger und summiert sich – auch bei wenigen 100 betroffenen Patienten – auf fünfstellige Mindereinnahmen für Praxen.

Übrigens: Auch auf die seit Januar geltende neue Vorhaltepauschale 0304x wirkt sich die Versorgungspauschale aus. Da diese Ziffern aber die KVen hinzusetzen, verzichten wir hier auf eine Auflistung.

Merke: Die Geriatrie- (0336x), Palliativ- (0337x) und Heimvertrags-Ziffern (371xx) sind neben der 03100 in beiden Quartalen wie gewohnt berechenbar, wenn die nötigen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakte zustande kommen.

In höchstens acht Prozent der 03100-Fälle, in denen ein “Chroniker light” doch im Folgequartal noch in die Praxis kommt, können Praxen (zweimal im Jahr/Krankheitsfall) die 03110 EBM zusätzlich abrechnen. Dieser Sonderfall ist damit wie ein “normaler Chroniker” vergütet; der Kontakt darf auch per Video stattfinden. Sollte es einen anderen Grund für einen Kontakt mit der Praxis geben, kann man diesen mit der 88230 (oder 88220 bei Videosprechstunde) ohne Honorar dokumentieren.

Tipp: Dies kann beispielsweise für die Berechnung der Fallzahl der Gesprächsziffer 03230, der Vorhaltepauschale 0304x oder den Laborbonus sinnvoll sein.

1 + 1 ist nicht immer 2

Ausgeschlossen ist die Abrechnung der Halbjahrespauschale nur bei Vorliegen von mehr als einer Dauerdiagnose oder Verschreibung von mehr als einem Dauermedikament. Bei den Dauerdiagnosen sind die Schilddrüsenfunktionsstörungen oft einsam und erzwingen die Abrechnung der 03100, während Fettstoffwechselstörungen, Gicht und Hypertonie selten allein stehen. Das kann Prüfläufe vereinfachen.

Die Medikamentenzahl bringt besondere Herausforderungen mit sich. Denn mit einem Medikament sind auch Präparate gemeint, die zwei Wirkstoffe enthalten, also etwa eine Kapsel mit Ramipril und Amlodipin. Hinterhältig ist dabei, dass auch zwei einzelne Medikamente, die es als kombiniertes Präparat gibt, als “ein Medikament” im Sinn des Beschlusses des Bewertungsausschusses zur 03100 gelten. Da dürfte viel Arbeit auf die Prüfgremien zukommen.

Merke: Wer Medikamente mit mehreren Wirkstoffen bei der Verordnung vereinzelt, muss ggf. trotzdem die 03100 EBM abrechnen. Gibt es die verschriebenen Wirkstoffe nämlich als Kombipräparat, zählen sie als ein Medikament – und zwingen zur Abrechnung der 03100.

Kein Urlaub am Quartalsanfang?

Sprechstundenfreie Zeit am Quartalsanfang, durch Urlaub oder Abrechnung des Vorquartals bedingt, können Vertretungsfälle auslösen und in der Folge die Abrechnung der Chronikerziffern verhindern.

Leider hat der Bewertungsausschuss nur Eckpunkte zur Versorgungspauschale festgelegt. So ist individuell in den jeweiligen KVen auszuhandeln, was passiert, wenn etwa die Hausärztin bei einem Patienten korrekt die Chronikerziffern 03220 oder 03221 abrechnet, beim selben Patienten in der Vertreterpraxis nachfolgend aber die 03100 angesetzt wird, weil nur eine Dauerdiagnose bekannt ist und nur ein Medikament verordnet wird.

Wahrscheinlich wird nur die erste Abrechnung einer 03100 oder 03220/1 im Quartal Bestand haben. Folgerichtig wird im umgekehrten Fall – Vertretung rechnet 03100 am Quartalsanfang ab, Hausarzt die Chronikerziffern danach – der nachbehandelnde Hausarzt das Nachsehen haben. Da dürfte dann im Prüfverfahren auch nicht helfen, auf die weiteren Medikamente und Dauerdiagnosen in der eigentlichen Versorgerpraxis hinzuweisen.

Denn merke: Andere Praxen können die Chronikerziffern nicht berechnen, wenn im gleichen Quartal zuvor anderswo die 03100 angesetzt wurde. Und wenn im 1. Quartal eine Praxis die 03100 abrechnet, kann im 2. Quartal aufgrund des Halbjahresbezugs keine andere Praxis eine Versorgungspauschale oder die Chronikerziffern abrechnen.

Wie also können Praxen mit diesem Bürokratie-Monster umgehen?

Abrechnungschaos vermeiden

Eine Möglichkeit, die Fälle der 03100 auf ein Minimum zu reduzieren, ist die Hausarztzentrierte Versorgung (HZV). Wer möglichst viele Versicherte einschreibt (idealerweise wäre dies bis 30. April geschehen), dem kann die Versorgungspauschale egal sein.

Im Kollektivvertrag fällt mehr Arbeit an: Zusätzliche Medikamentenverordnungen sind natürlich ebenso Unsinn wie die Aufteilung von Kombinations-Präparaten. Auch ist es zu aufwändig, für mehrere einzeln verordnete Wirkstoffe ein Kombipräparat herauszusuchen.

Es bleibt daher nur die Suche nach weiteren Dauerdiagnosen, falls bislang nur eine dokumentiert ist. Genau genommen geht es hier um Fälle mit “mehr als einer lang andauernden, lebensverändernden chronischen Erkrankung, die einer hausärztlichen Behandlung bedarf”. Die weitere Diagnose muss also ebenfalls “lang andauernd, lebensverändernd und hausärztlich behandlungsbedürftig” sein.

Tipp: Besonderes Augenmerk ist dabei auf die Schilddrüsenfunktionsstörungen zu legen, die im Gegensatz zu den drei verbleibenden, metabolischen Diagnosen, oft allein auftreten. Eine Suche im PVS nach den entsprechenden ICD-Kodes (s. Kasten rechts) kann sich also lohnen.

Denn schon eine zweite Diagnose, und seien es die im Kasten genannte Gicht, Hypertonie oder Fettstoffwechselstörung, reicht, um die normale Chronikerabrechnung zu ermöglichen. Manchmal genügt ein Blick auf die letzten Laborergebnisse, ins Gesicht oder auf die Körpermitte der Patienten, um eine weitere Diagnose zu finden.

Eine moderate Erhöhung des Gesamt-Cholesterins, eine Kurzsichtigkeit oder ein unbehandeltes Übergewicht sind eine infrage kommende Diagnose. Schwieriger wird es bei Erkrankungen, die eher episodisch auftreten wie Migräne oder saisonale allergische Rhinitis, bei denen jetzt schon nachträglich die Chronikerziffern gestrichen werden.

Weitere Diagnosen, deren Kodierung oft vergessen wird und die aus dem Mono-Chroniker einen Duo-Morbiden machen, finden Sie exemplarisch im Kasten.

Fazit

Die neue Halbjahres-Versorgungspauschale hätte Hausärztinnen und Hausärzte entlasten sollen. Was daraus geworden ist, macht unnötige Arbeit: bei der KV- Abrechnung – in der HZV nicht.

“Rauchende Köpfe”

Hinter den Rauchenden Köpfen stecken vier Praxiserfahrene, die sich unermüdlich dafür einsetzen, die Bürokratie im Praxisalltag zu minimieren: Dr. Christoph Claus, Moritz Eckert, Dr. Sabine Frohnes und Timo Schumacher. Aus ihrer Feder stammen etwa die bekannten EBM- und GOÄ-Spicker. Tipps zu Abrechnung und Regressschutz publizieren sie in jeder Ausgabe von Hausärztliche Praxis.