Das sagt der Hausarzt
Dr. med. Tilo Hanfstingl, Facharzt für Innere Medizin, Die Gesundpraxis, Erlensee
Die Beschwerden von Herrn K. deuten in der Summe auf die Diagnose “chronische Herzinsuffizienz” hin. Typisch sind das Entstehen über Monate, die Belastungsintoleranz, der Leistungsknick sowie die paroxysmale nächtliche Dyspnoe und Nykturie bei peripheren Ödemen. Die KHK ist einer der häufigsten Risikofaktoren für das Neuauftreten von Herzinsuffizienz.
Um die Dringlichkeit, die Ursache und mögliche Behandlungsoptionen einschätzen zu können, messe ich bei dem Patienten zusätzlich zur körperlichen Untersuchung den Blutdruck sowie die Sauerstoffsättigung, zeichne ein EKG auf und führe im Point-of-Care-Gerät einen NT-proBNP- und einen Troponintest durch.
Ein EKG könnte zum Beispiel Rhythmusstörungen sowie transmurale oder Innenschichtischämien aufdecken. Ein neuer Linksschenkelblock könnte auf eine reduzierte Auswurfleistung (heart failure with reduced ejection fraction = HFrEF) hindeuten.
Bei deutlich erhöhtem NT-proBNP ist die Diagnose “Herzinsuffizienz” bestätigt. Wenn zusätzlich der Troponin-Test positiv ausfällt, ist ein Notarzttransport ins Krankenhaus wegen des Verdachts auf ein akutes Koronarsyndrom indiziert.
Ehrlicherweise bleibt aber auch bei negativem Troponin-Test eigentlich nur der Weg ins Krankenhaus. Denn bei einem KHK-Patienten mit neuer Herzinsuffizienz ist eine HFrEF infolge eines ischämischen Ereignisses wahrscheinlich. Nur im Falle der erhaltenen linksventrikulären Funktion käme eine rein ambulante Behandlung infrage. Allerdings ist die Ermittlung der linksventrikulären Funktion mittels Echokardiografie in der Hausarztpraxis in der Regel nicht möglich. Der Transport könnte bei negativem Troponin aber mit dem PKW und elektiv stattfinden.
Mit der Diagnose “Herzinsuffizienz” ist in jedem Fall unabhängig von der Ejektionsfraktion die prognostisch entscheidende Indikation für die Behandlung mit einem SGLT2-Hemmer (Dapagliflozin/Empagliflozin) gegeben. Je nach weiterem Behandlungspfad könnte man über den Beginn dieser Therapie sowie über eine symptomatische Behandlung mit Schleifendiuretika schon in der Hausarztpraxis nachdenken.
Potenzielle Interessenkonflikte: Vorträge/Beratung: AstraZeneca; Vorträge: Novartis
Das sagt der Spezialist
Prof. Dr. Dr. med. Stephan H. Schirmer, Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie, Kardiopraxis Schirmer, Kaiserslautern
Die Herzinsuffizienz ist eine klinische Diagnose, die durch die geschilderten Symptome Dyspnoe und Ödemneigung bereits gestellt werden kann. Ödeme sind die Folge einer Hypervolämie bzw. vermehrter Flüssigkeitsansammlung sowohl im Interstitium wie auch intravasal. Durch die nächtliche Rückverlagerung aus den Ödemen besonders im Bereich der unteren Extremität kommt es zur Nykturie.
Aufgrund der im Liegen verstärkten pulmonal venösen Stauung im späteren Stadium kann eine Orthopnoe entstehen. Die im Vorstadium erst bei stärkerer Belastung wahrgenommene Dyspnoe tritt im weiteren Verlauf bei immer geringeren Belastungen auf und kann auch unspezifisch als ein allgemeines Gefühl von Erschöpfung wahrgenommen werden.
Nach klinischer Diagnose einer Herzinsuffizienz kann diese durch die Bestimmung des Serummarkers NT-proBNP untermauert werden. Außerdem erhalten Patientinnen und Patienten mit klar erhöhtem NT-proBNP einen raschen Termin in der kardiologischen Facharztpraxis. Ein normaler Wert spricht dagegen für eine extrakardiale Genese. Im beschriebenen Fall liegt bei Beschwerden bereits bei geringer Belastung ein klinisches NYHA-Stadium 3 vor.
Eine erste Therapie zielt auf die Symptomlinderung ab und kann bei begründetem Verdacht (typische Symptome, erhöhtes NT-proBNP) durch Verordnung eines Diuretikums bereits hausärztlich erfolgen. Auch können Substanzen, die über das gesamte Spektrum der Ejektionsfraktion bei fast allen Ätiologien der Herzinsuffizienz prognostischen und symptomatischen Nutzen haben (zum Beispiel SGLT2-Inhibitoren), vor Durchführung weiterer Diagnostik bereits gegeben werden.
In der kardiologischen Facharztpraxis gilt es dann, die Ursache der Herzinsuffizienz zu identifizieren. Hierbei stellt die Echokardiografie die entscheidende diagnostische Maßnahme dar. Durch die Bestimmung der Ejektionsfraktion (EF) kann eine Einteilung in eine Herzinsuffizienz mit reduzierter, mild reduzierter oder erhaltener Ejektionsfraktion (HFrEF, HFmrEF, HFpEF; heart failure with reduced/mildly reduced/preserved ejection fraciton) vorgenommen werden.
Wichtig ist, Klappenvitien oder andere strukturelle Herzerkrankungen, die eine entsprechende Therapie benötigen, auszuschließen bzw. zu erkennen.
Bei Herrn K. ist aufgrund der bekannten koronaren Herzkrankheit eine Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion und etwa regionalen Wandbewegungsstörungen durch myokardiale Narben wahrscheinlich. Bei einer EF < 40 % ist hierbei eine prognoseverbessernde Vierfachtherapie aus Sacubitril/Valsartan bzw. ACE-Hemmer bzw. AT1-Antagonist, Beta-Blocker, SGLT2-Inhibitor und Mineralokortikoidrezeptorantagonist (MRA) indiziert.
Bei neuen Wandbewegungsstörungen ist auch eine invasive Diagnostik mit der Möglichkeit der Revaskularisation erforderlich. Gegebenenfalls kommt zuvor die Durchführung einer nicht invasiven Ischämiediagnostik in Betracht.
Auch bei bekannter koronarer Herzkrankheit – vor allem bei vorbekannter arterieller Hypertonie – kann sich eine Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion entwickeln, etwa durch eine hypertensive Herzerkrankung mit linksventrikulärer Wandverdickung, durch erhöhten Füllungsdruck und durch Vorhofvergrößerung.
Von Bedeutung ist hier besonders die Behandlung des Blutdrucks und der Komorbiditäten (wie etwa Adipositas, Schlafapnoe, Bewegungsmangel etc.) sowie die leitliniengerechte, prognoseverbessernde Therapie mit einem SGLT2-Inhibitor.
Wichtig zu wissen: Rasch eingeleitet kann die spezifische Therapie sowohl frühzeitig Symptome lindern als auch die Prognose (Hospitalisierung und Sterblichkeit) reduzieren.
Potenzielle Interessenkonflikte in Bezug auf diesen Beitrag: Novartis, Boehringer Ingelheim, AstraZeneca, Bayer.
Das sagt die evidenzbasierte Medizin
Die Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) “Chronische Herzinsuffizienz” empfiehlt bei Verdacht auf eine Herzinsuffizienz ein strukturiertes diagnostisches Vorgehen, das einem Algorithmus folgt. Zu Beginn sind demnach eine ausführliche Anamnese und körperliche Untersuchung wichtig, um klinische Anzeichen und relevante Kriterien (zum Beispiel kardiovaskuläre Risikofaktoren, Begleiterkrankungen, familiäre Dispositionen etc.) für eine Herzinsuffizienz zu erfassen.
