AbrechnungSo wird bei Diabetikern abgerechnet

Dr. Heiner Pasch

3 Min.
17. Nov. 2025
HA 19/25

In Disease Management Programmen (DMP) werden Menschen mit DIabetes kontinuierlich betreut. Die Abrechnung ist über Einzelverträge geregelt, die in zwei Punkten weitgehend deckungsgleich sind.

Die Betreuung von Menschen mit Diabetes in hausärztlichen Praxen erfolgt bei GKV-Versicherten überwiegend in DMP.

Die Betreuung von Menschen mit Diabetes erfolgt in der GKV meist über DMP (S. Kasten). In der GOÄ wird über Einzelleistungen abgerechnet.

Kasuistik

Anamnese: Frau D., 63 Jahre alt, ist seit vier Jahren an einem Diabetes mellitus Typ 2 erkrankt, seit zwei Jahren in das entsprechende DMP eingeschrieben und kommt jetzt zur geplanten regulären DMP-Verlaufskontrolle.

Frau D. berichtet, dass sie in den letzten drei Monaten vermehrt Kopfschmerzen habe, ansonsten sei sie beschwerdefrei. Bei der Patientin sind zusätzlich eine Hypercholesterinämie und eine postentzündliche Hypothyreose bekannt. Dauermedikation: Metformin 2×1.000 mg, Atorvastatin 10 mg und L-Thyroxin 75 µg tgl.

Befund: Normgewichtige Patientin in gutem AZ (BMI: 24,7 kg/m2 KOF). Herz und Lunge klinisch unauffällig, Puls 76/min, rhythmisch, Blutdruck 160/90 mmHg. Die Fußpulse sind gut tastbar, die diabetische Fußuntersuchung ist ohne krankhaften Befund. 24-Std.-Messung: im Mittel 153/84 (130-180/78-92) mmHg bei vorhandener Nachtabsenkung.

Ergometrie: Bei Belastung bis 100 Watt Anstieg der Frequenz von 76 auf maximal 146 und des Blutdrucks von 155/85 auf 225/95 mmHg. Subjektiv keine Stenokardie, deutliche Luftnot; im EKG keine Auffälligkeiten. Sonografie: beide Nieren unauffällig. Labor: Nüchtern-BZ 131 mg/dl; HbA1c 6,9 %; Cholesterin 126 mg/dl; HDL 54 mg/dl; LDL 75 mg/dl; Kreatinin 1,02 mg/dl; GFR 83 %; Mikroalbumin <30 mg/g; TSH 2,75 mU/l.

Diagnose, Therapie und weiteres Procedere: Bei Frau D. handelt es sich um einen Diabetes mellitus Typ 2 (E11.90G) und eine neu entdeckte, am ehesten essentielle arterielle Hypertonie (I10.00G). Ansonsten war die Diabeteskontrolle unauffällig. Der Hausarzt verordnete einen AT1-Blocker und empfahl der Patientin, regelmäßig zu Hause den Blutdruck zu messen. Die nächste DMP-Kontrolluntersuchung ist in drei Monaten vorgesehen.

* fiktive Person

EBM

Der Hausarzt mit Sitz im Rheinland (KV Nordrhein) rechnet für das DMP die 90325 für die Folgedokumentation und die 90321 für die Betreuungspauschale und die 32135 ab, außerdem die 03221, da es der zweite Kontakt im Quartal ist.

Wegen des erhöhten Blutdruckwertes setzt er die 03321, 03324 sowie die 33047 an. Die Erörterung der Ergebnisse ist mit der DMP-Betreuungspauschale 90321 abgegolten.

GOÄ

Bei Abrechnung nach GOÄ kommen – in Ermangelung einer DMP-Pauschale – die Nrn. 1, 7 und 800 zur Abrechnung.

Daneben können die Nrn. 250, 652, 654, 410, 420, 3736 und die in der Laborgemeinschaft erbrachten Laboruntersuchungen des Abschnitts MII abgerechnet werden. Nach Vorliegen aller Ergebnisse und Erstdiagnose einer arteriellen Hypertonie Erörterung gemäß Nr. 34 GOÄ.

HZV

Das DMP muss bei Teilnahme an Hausarztverträgen grundsätzlich über die KV abgerechnet werden.

In Nordrhein sind bei den diagnostischen Leistungen die BD-Langzeitmessung (03324) und die Sonografie der Nieren (33043) in allen Verträgen (AOK, BKK/IKK, EK, IKKclassic, Knappschaft, LKK und TK) Teil der Quartalspauschale, die Untersuchung einer evtl. Mikroalbuminurie muss grundsätzlich über die KV abgerechnet werden.

Die Ergometrie (03321) dagegen ist nur bei der Bahn-BKK, den von GWQ vertretenen BKKen und bei der TK Teil der Pauschale; die von spectrumK vertretenen BKKen und die IKKclassic honorieren sie als Einzelleistung mit 26 Euro und bei AOK, EK, LKK und Knappschaft muss sie über die KV abgerechnet werden.

Schwerpunkt: Betreuung im DMP Diabetes

Die Betreuung von Menschen mit Diabetes in hausärztlichen Praxen erfolgt bei GKV-Versicherten überwiegend in DMP (Disease-Management-Programm), in einigen KVen bis zu mehr als 95 Prozent. Die Abrechnung der DMP erfolgt auf der Basis von Einzelverträgen der KV mit einzelnen Krankenkassen oder regionalen Kassenverbänden. Die Abrechnung ist auch nicht Teil des EBM und wird schon immer außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) extrabudgetär honoriert.

Obwohl die einzelnen Verträge nicht unbedingt deckungsgleich sind, ist aber die Honorarstruktur und die Höhe des Honorars weitgehend ähnlich. Als Beispiel sei hier der Vertrag für Diabetes Typ 2 mit der KV Nordrhein herangezogen. Der Kern der Abrechnung sind die Pauschalen für die Einschreibung samt der Erstdokumentation (90324/25 Euro) sowie die Pauschale für die Folgedokumentationen (90325/10 Euro).

In den meisten KVen werden Mehrfacheinschreibungen in verschiedene DMP geringer honoriert, in der KV Nordrhein beispielsweise die Folgedokumentation mit 5 Euro (90325D). In einigen KVen werden zusätzlich je Konsultation sogenannte Betreuungspauschalen für sämtliche Beratungs- und Untersuchungsleistungen bezahlt, so auch in der KV Nordrhein (90321/21,25 Euro).

Während in fast allen KVen die geforderten Laboranalysen in den Pauschalen enthalten sind, müssen diese in Nordrhein gesondert über den EBM mit der KV abgerechnet werden.

Ein wichtiger Teil der DMP-Verträge für Personen mit Diabetes sind die Schulungen, die auch Hausärztinnen und -ärzte in Nordrhein beispielsweise bei Betroffenen ohne Insulintherapie oder mit konventioneller Insulintherapie erbracht und abgerechnet werden können (98013 bis 98026).

Bei den Schulungen gibt es verschiedene Varianten, die Honorare bewegen sich aktuell zwischen 14,50 und 27,50 Euro. Zusätzlich kann bei diesen Schulungen je Teilnehmenden Verbrauchsmaterial abgerechnet werden (98015/10 Euro).

Quellen: