Pro: “Die Prognose von Männern, die sich nicht untersuchen lassen, ist schlechter”
von Prof. Dr. med. Andreas Gross, Senior Consultant Urologie, Asklepios Klinik Barmbek, Hamburg und Dr. Dr. habil. Christopher Netsch, Chefarzt Urologie, Asklepios Klinik Barmbek, Hamburg
Jährlich wird in Deutschland bei 66.000 Männern ein Prostatakarzinom diagnostiziert; 15.000 Männer sterben pro Jahr daran. Und wir sollen nicht danach suchen?
Es gibt viele und vielfältige Untersuchungen, die bestätigen, dass Männer, die sich nicht untersuchen lassen oder dies nur unregelmäßig tun, in die Gruppe rutschen, deren Prognose schlechter ist. Dazu ist eine amerikanische Studie [1] interessant: Die Forschenden befragten insgesamt 6.378 Männer mit Prostatakarzinom, ob und wie oft sie einen PSA-Wert hatten bestimmen lassen.
Das Durchschnittsalter der Patienten lag bei 67 Jahren, der durchschnittliche PSA-Wert bei 5,8 ng/ml. Es wurde unterschieden zwischen Männern, die ihren PSA-Wert nie, selten oder jährlich hatten untersuchen lassen. Die prostatakarzinomspezifische Mortalität lag in diesen Gruppen bei 12,3, 5,8 bzw. 4,6 Prozent. Damit ist der Einfluss des PSA-Screenings auf die Mortalität bereits bewiesen.
In der viel zitierten PLCO-Studie [2] wurde kein Vorteil im Bereich der Mortalität gefunden. Nun gibt es substanzielle Kritik an dieser Studie, weil die vermeintliche Kontrollgruppe eben nicht von PSA-Kontrollen ausgeschlossen worden ist und somit das Ergebnis verwässert hat. Trotzdem ließen sich die Allgemeinmedizinerinnen und -mediziner von Australasien im Jahr 2009 dazu hinreißen, kein PSA-Screening mehr vorzunehmen.
Eine entsprechende Empfehlung ihrer Berufsorganisation führte zu einem Rückgang von 4,8 Prozent des Screenings. Die Konsequenzen dazu sind 2025 von Kam et al [3] veröffentlicht worden: Es kam zu einer Zunahme von Tumoren, die die Prostatakapsel bereits überschritten hatten, von 31 auf 55 Prozent. Auch die Aggressivität der Tumoren – gemessen am Gleason-Score – hat sich durch diese Maßnahme zuungunsten der Patienten verschlechtert.
Allerdings wird zu Recht darauf hingewiesen, dass durch den PSA-Test alleine viele unnötige diagnostische Maßnahmen und Therapien ausgelöst werden können. Daher gibt es von der Deutschen Gesellschaft für Urologie ein neues Konzept für die risikoadaptierte Prostatakarzinomfrüherkennung: Männer mit einer familiären Vorbelastung erhalten Untersuchungen ab dem 40. Lebensjahr, alle anderen ab dem 45. Lebensjahr. Bei Männern mit einer Lebenserwartung von weniger als zehn Jahren wird ein PSA-Screening nicht empfohlen, ebenso wenig bei Männern > 70 Jahre mit einem PSA-Wert von < 1 ng/ml.
Warum also sollten wir uns gegen ein Screening aussprechen, mit dem man Patienten noch in einem heilbaren Stadium diagnostizieren oder ihnen sogar nur eine aktive Überwachung empfehlen kann? Diese Zahl ist durch gewissenhaftes Screening laut einer schwedischen Registerstudie [4] mit Daten von über 76.000 Patienten je nach Risikogruppe auf bis zu 91 Prozent angestiegen.
Prof. Gross und Dr. Netsch erklären, dass bei ihnen in Bezug auf diesen Beitrag keine Interessenkonflikte bestehen.
Literatur:
- doi 10.1097/JU.0000000000004118
- doi 10.1056/NEJMoa0810696
- doi 10.1111/bju.16654
- doi 10.2340/sju.v59.40123
Kontra: “Die Rationale für ein Screening ist weiter eingebrochen”
von Prof. Dr. med. Martin Trepel, Direktor der II. Medizinischen Klinik des Universitätsklinikums Augsburg, Direktor des Comprehensive Cancer Centers Augsburg
Die Annahme, dass eine Krebsdiagnose vor allem in frühen, lokalisierten Stadien eine Heilung erlaubt, ist vollkommen nachvollziehbar. Für das Prostatakarzinom ist sie jedoch fragwürdig.
Denn es könnte drei Kategorien des Prostatakarzinoms geben:
- die Variante, die immer tödlich verläuft – egal, wann man sie diagnostiziert und wie man sie behandelt (diese ist leider bewiesen durch die zahlreichen Prostatakarzinom-Todesfälle, die in Studien und Statistiken belegt sind),
- die Variante, die nie tödlich verläuft, auch wenn man nichts tut (die ist ebenfalls erwiesen),
- die Variante, die heilbar ist, deren Heilung das Leben des Patienten rettet und die mit höheren Chancen auf Lebensrettung einhergeht, wenn man sie in einem frühen Stadium diagnostiziert.
Um diese dritte Variante geht es beim Screening zur Früherkennung des Prostatakarzinoms; im Gegensatz zu den anderen beiden Varianten ist ihre Existenz jedoch bisher unbewiesen. Eine ganze Reihe von großen Studien zieht sogar erheblich in Zweifel, dass es sie überhaupt gibt [1,2].
Vor Kurzem wurde eine Studie publiziert, die das Bild (noch) klarer macht [3]: Es wurde bei über 82.000 Männern ein PSA-Screening durchgeführt. Bei Diagnose eines Prostatakarzinoms wurden sie randomisiert einer Operation, einer Bestrahlung oder einer Beobachtung zunächst ohne Therapie zugewiesen. Im Unterschied zu früheren Studien war also hier die Therapie oder Nichttherapie Teil der Randomisierung und nicht das Screening selbst – also ein bedeutender potenzieller Erkenntnisgewinn
Nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von immerhin 15 Jahren zeigte sich kein Unterschied im Gesamtüberleben oder im prostatakarzinombezogenen Überleben zwischen allen drei Gruppen. Eine weitere Studie [4] mit knapp 4.000 Teilnehmenden ergab, dass eine frühe operative oder strahlentherapeutische Intervention auch nicht zu einer besseren Lebensqualität führt – zumindest, was Lokalkomplikationen angeht –, sondern zu zahlreichen Komplikationen, die es ohne die Intervention mutmaßlich nie gegeben hätte.
Das bedeutet nun selbstverständlich nicht, dass man Prostatakarzinome grundsätzlich nicht behandeln soll. Aber die frühe Behandlung asymptomatischer Patienten muss man sehr gut abwägen gegen Patientenwünsche (nach guter und umfassender Aufklärung), mögliche Komplikationen und Lebensalter der Betroffenen.
Und die Rationale für ein PSA-Screening ist mit diesen Studien weiter eingebrochen – ohne den expliziten Patientenwunsch nach bzw. trotz eingehender Aufklärung über die genannte wissenschaftliche Datenlage kann man sie nicht mehr rechtfertigen.
Prof. Trepel erklärt, dass bei ihm in Bezug auf diesen Beitrag keine Interessenkonflikte bestehen.
Literatur:
