Serie "EKG in der Hausarztpraxis"Harmlos oder lebensbedrohlich?

EKG-Analyse

Das EKG zeigt einen regelmäßigen Sinusrhythmus mit einer Frequenz von 70/min. Vor jedem QRS-Komplex findet sich eine P-Welle mit konstantem PQ-Intervall. Auffällig ist eine Verbreiterung des QRS-Komplexes auf etwa 140 ms.

Es finden sich eine rSR‘-Morphologie in V1, ein hohes terminales R‘ in V1, breite terminale S-Zacken in I sowie V5–V6, sekundäre ST-Senkungen und T-Negativierungen in den rechtspräkordialen Ableitungen sowie eine normale Progression der R-Zacken in den linkspräkordialen Ableitungen. Insgesamt handelt es sich um das typische Bild eines kompletten Rechtsschenkelblocks.

Wie entsteht dieses EKG?

Normalerweise werden beide Ventrikel nahezu gleichzeitig aktiviert. Beim Rechtsschenkelblock erfolgt die Erregungsleitung jedoch zunächst ausschließlich über den linken Tawara-Schenkel. Der linke Ventrikel depolarisiert regulär.

Anschließend breitet sich die Erregung langsam über das Arbeitsmyokard auf den rechten Ventrikel aus. Diese verzögerte rechtsventrikuläre Aktivierung erzeugt:

• den verbreiterten QRS-Komplex,
• das terminale R‘ in V1,
• sowie die breite terminale S-Zacke in den linkslateralen Ableitungen.

Die ST-T-Veränderungen stellen sekundäre Repolarisationsstörungen dar und sind Ausdruck der veränderten Depolarisationsrichtung. Sie sollten nicht als primäre Ischämie fehlinterpretiert werden.

Differenzialdiagnosen

Die Differenzialdiagnosen des Rechtsschenkelblocks reichen von vollkommen benignen Ursachen bis hin zu akut lebensbedrohlichen Erkrankungen:

1. Zufallsbefund bei herzgesunden Personen

Gerade bei jüngeren Menschen oder Ausdauersportlern kann ein kompletter oder inkompletter Rechtsschenkelblock ohne strukturelle Herzerkrankung auftreten. Insbesondere der inkomplette Rechtsschenkelblock besitzt häufig keinen Krankheitswert. Als Ursache geht man am ehesten von einem erhöhten Vagotonus aus.

2. Degenerative Veränderungen des Reizleitungssystems

Mit zunehmendem Alter kommt es zu fibrotischen Veränderungen der Tawara-Schenkel. Dies stellt vermutlich die häufigste Ursache eines neu diagnostizierten Rechtsschenkelblocks im höheren Lebensalter dar.

3. Arterielle Hypertonie

Eine langjährige Hypertonie kann über Umbauprozesse des linken Ventrikels und des interventrikulären Septums ebenfalls Leitungsverzögerungen verursachen.

4. Koronare Herzkrankheit

Insbesondere nach anteroseptalem Myokardinfarkt kann ein Rechtsschenkelblock auftreten. Ein neu aufgetretener Rechtsschenkelblock bei thorakalen Beschwerden sollte daher immer aufmerksam beurteilt werden. Auch wenn der Rechtsschenkelblock – anders als der Linksschenkelblock – kein STEMI-Äquivalent darstellt, kann er Ausdruck einer relevanten proximalen LAD-Läsion sein.

5. Pulmonale Erkrankungen

Eine akute Druckbelastung des rechten Ventrikels, insbesondere bei Lungenembolie, kann zu einem neu auftretenden Rechtsschenkelblock führen. Weitere typische Begleitbefunde können sein:

• Sinustachykardie
• Rechtsachsenabweichung
• S1Q3-Konstellation
• T-Negativierungen in V1–V4

Hier entscheidet letztlich die klinische Präsentation über die weitere Diagnostik.

6. Pulmonale Hypertonie

Chronisch erhöhte rechtsventrikuläre Druckbelastungen führen häufig zu einem kompletten Rechtsschenkelblock. Der Befund sollte insbesondere bei Dyspnoe Anlass zu einer Echokardiografie geben.

7. Angeborene Herzfehler

Klassischerweise findet sich ein Rechtsschenkelblock bei Erkrankungen mit rechtsventrikulärer Druck- und/oder Volumenbelastung (zum Beispiel Vorhofseptumdefekt, Ebstein-Anomalie) oder nach operativer Korrektur angeborener Herzfehler.

8. Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVC)

Hier kann der Rechtsschenkelblock mit T-Negativierungen, Epsilon-Wellen und ventrikulären Arrhythmien kombiniert auftreten. Besonders bei jüngeren Patientinnen und Patienten mit Synkopen oder positiver Familienanamnese sollte hieran gedacht werden.

9. Brugada-Syndrom

Die Typ-1-Brugada-Konfiguration kann oberflächlich einem inkompletten Rechtsschenkelblock ähneln. Entscheidend ist die charakteristische ST-Hebung aus einem verbreiterten R‘ kommend in V1–V3. Die Unterscheidung besitzt erhebliche prognostische Bedeutung.

10. Myokarditis und Kardiomyopathien

Entzündliche oder infiltrative Erkrankungen können ebenfalls Leitungsstörungen verursachen. Hier stehen meist weitere klinische Auffälligkeiten im Vordergrund.

Wie ging es weiter?

Aufgrund der neu beschriebenen Belastungsdyspnoe erfolgte bei unserer 67-jährigen Patientin eine transthorakale Echokardiografie. Hier zeigte sich eine normale systolische Linksventrikelfunktion sowie ein unauffälliger Befund bzgl. der Mitralklappe und der Aortenklappe. Auffällig war jedoch eine Dilatation des rechten Ventrikels mit Druckbelastungszeichen sowie ein erhöhter systolischer pulmonalarterieller Druck.

Eine stationäre Aufnahme wurde veranlasst. Eine Rechtsherzkatheteruntersuchung bestätigte eine pulmonale Hypertonie, die Thorax-CT ergab eine chronisch-thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) als Ursache der rechtsventrikulären Belastung und des kompletten Rechtsschenkelblocks.

Die Patientin wurde daraufhin zur Evaluation bzgl. der weiteren Therapie in einem spezialisierten pulmonalen Hypertoniezentrum vorgestellt. Der zunächst scheinbar unspektakuläre EKG-Befund war somit der erste Hinweis auf eine relevante und potenziell behandelbare Erkrankung.

Fazit

Der Rechtsschenkelblock ist häufig gutartig, sollte jedoch niemals isoliert bewertet werden. Entscheidend ist stets der klinische Kontext.

Die Echokardiografie stellt in den meisten Fällen die wichtigste weiterführende Untersuchung dar. Sie erlaubt die Beurteilung der rechts- und linksventrikulären Funktion, möglicher Klappenvitien sowie einer pulmonalen Hypertonie und hilft, die klinische Relevanz des EKG-Befunds einzuordnen.

Interessenkonflikte: Der Autor ist Gründer und Geschäftsführer der Doctopia GmbH.

Literatur beim Verfasser.