"Rauchende Köpfe"My Heim is my castle: So wird die Heimbetreuung zum Juwel

Viele Praxen haben bereits Verträge mit Pflegeheimen abgeschlossen. Andere beschäftigen sich aktuell mit der Frage, ob dies sinnvoll wäre, da diese in den Kriterien der neuen Vorhaltepauschale (seit Januar 2026) mit genannt werden. Grund genug, die Bedingungen, Vor- und Nachteile eines Pflegeheim-Versorgungsvertrags genauer anzusehen.

Zur Erinnerung: Die Vorhaltepauschale, die zu (fast) jedem Behandlungsfall, also zu (fast) jeder 03000 EBM von der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) automatisch zugesetzt wird, wurde zum Januar 2026 neu gestaltet.

Kurz zusammengefasst wurde ein bürokratischer Overkill ersonnen, der Praxen, welche mindestens 8 von 10 Kriterien erfüllen, ein zusätzliches Entgelt in Aussicht stellt (mehr in “Hausärztliche Praxis” 4 und 5/26). Eines dieser Kriterien lautet: Mindestens 1 Prozent Ziffern “Kooperation Pflegeheim”.

Dies bedeutet: Pro 100 Behandlungsfälle muss einmal eine Ziffer des Pflegeheimvertrages abgerechnet werden. Bei 800 Behandlungsfällen wären es also 8 Ziffern, diese können auch alle beim gleichen Patienten abgerechnet werden.

Praxen, die einen solchen Vertrag bereits abgeschlossen haben, haben keine Schwierigkeiten, auf diese Zahlen zu kommen, da bereits bei einem Besuch von drei Bewohnern eines Heims mindestens fünf Ziffern abgerechnet wurden (dreimal Quartalszuschlag 37102 oder 37105 und zweimal Mitbesuchs-Zuschlag 37113).

Was genau ist der Kooperationsvertrag?

Nach Paragraf 119b SGB V sollen Pflegeheime Verträge mit Ärztinnen und Ärzten abschließen. Weiteres regelt Anlage 27 des Bundesmangelvertrags (BMV-Ä) (www.hausarzt.link/mu1mS). Bei betreuten Wohngemeinschaften von z.B. chronisch psychisch Kranken oder Menschen mit Behinderung ist leider häufig kein Abschluss eines solchen Vertrages möglich, da diese nicht unter den entsprechenden Paragraphen fallen.

Im Vertrag sind unter anderem Standards der Versorgung zu definieren, feste Ansprechpartner zu nennen, Erreichbarkeit der Ärztinnen und Ärzte für dringliche Fälle (ggf. unter Einbeziehung des Bereitschaftsdienstes), Kommunikationswege, Visiten, Wahrung der Privatsphäre der Pflegebedürftigen etc.

Tipp: Manche Hausärztinnen- und Hausärzteverbände stellen ihren Mitgliedern hierfür Vordrucke zur Verfügung, ebenso gibt es Vorlagen der KVen.

Den Vertrag schließen Heim und Hausärztin oder -arzt ab und legen diesen dann der KV zur Genehmigung vor.

Merke: Wenn Sie einen solchen Vertrag unterzeichnet haben, sind Sie übrigens nicht für alle Bewohnenden des Heims zuständig, sondern Sie regeln mit ihrem Vertrag nur, wie Sie ihre dort wohnenden eigenen Patientinnen und Patienten versorgen (und abrechnen) wollen. Selbst wenn Sie nur zwei oder drei Menschen in einem Heim betreuen, können Sie für deren Versorgung einen Vertrag abschließen. Umgekehrt kann ein Heim mit mehreren Hausarztpraxen Verträge für die Versorgung von deren Patienten unterzeichnen.

Warum sollte man einen Vertrag schließen?

Optimalerweise folgt aus den Gesprächen mit dem Heim eine besser koordinierte Versorgung, Telefonnummern und Ansprechpartner für Notfälle und für Visiten werden benannt etc. Manche Praxen richten z.B. eine Durchwahl für Notfälle/Kollegen und Pflegeheime ein, damit die Kommunikation reibungsloser funktioniert.

Ob diese Absprachen dann im Alltag (“ich komme gerade aus dem Urlaub/Nachtdienst und kenne keinen der Bewohner auf dieser Station, weil ich hier einspringen musste”) wirklich zu einer Verbesserung der Versorgung führt, muss sich im Einzelfall zeigen. Ganz konkret verbessert sich aber die Vergütung der manchmal aufwändigen Versorgung von Pflegeheimbewohnenden.

Denn zu jeder Quartalspauschale können Sie einen Zuschlag abrechnen: entweder die 37100, die 37102 oder die 37105 EBM. Die 37100 (15,93 Euro) dürfte im hausärztlichen Bereich eher die Ausnahme sein, da sie nur zweimal im Krankheitsfall (4 Quartale) als Zuschlag zur 0300x abgerechnet werden kann und vom Leistungsinhalt sonst identisch mit der 37102 (s.u.) ist.

In der Regel kommt für Hausärztinnen und Hausärzte als “koordinierende Vertragsärzte” die 37105 (35,04 Euro) als Quartalszuschlag zum Ansatz. Alternativ kann man die 37102 (15,93 Euro) als Zuschlag zur 01410 (“normaler Hausbesuch”) oder 01413 (“Mitbesuch”) abrechnen.

Merke: Die 37102 wäre nach Verständnis der “Rauchenden Köpfe” sowie der KVen Hessen und Niedersachsen auch bei Versorgung von Vertretungspatienten möglich – übrigens unabhängig davon, ob der eigentliche Hausarzt ebenfalls einen Vertrag abgeschlossen hat.

Die 37100 käme höchstens für Patientinnen und Patienten in Frage, bei denen Sie nicht die “koordinierende Vertragsärztin” sind (also z.B. bei Vertretung) und keine 01410 oder 01413 abgerechnet haben, sondern etwa eine 01415. Hinzu kommt: Die 37100 ist nur zweimal im Krankheitsfall (vier Quartale) abrechenbar, die 37102 und 37105 je einmal im Behandlungsfall (Quartal).

Untereinander schließen sich die Zuschläge im Quartal aus, Sie müssen sich also entscheiden, welchen Sie jeweils ansetzen. Am gleichen Tag gibt es einen Ausschluss mit der sehr seltenen Ziffer 37802 Long-Covid-Betreuung.

Alle diese Zuschläge nennen als obligaten Leistungsinhalt die Kooperation mit weiteren Vertragsärzten, die ebenfalls einen Kooperationsvertrag mit dem Heim abgeschlossen haben. Die Details hierzu werden auf KV-Ebene unterschiedlich gehandhabt.

Mitbesuch wird aufgewertet

Allein für die Zuschläge würde sich der Aufwand eines Vertragsabschlusses nicht so richtig lohnen, es kommt aber hinzu: Zu jedem Mitbesuch nach 01413 EBM können Sie den Zuschlag 37113 ansetzen. Dies lohnt sich näher anzusehen:

Grundsätzlich sind im Heim vor allem drei Besuchs-Ziffern relevant: Die 01410 (27,01 Euro) für den “normalen” geplanten Hausbesuch. Diesen können Sie pro Heim und Besuch nur einmal ansetzen. Alternativ wäre bei Anforderung des Besuchs am gleichen Tag die 01415 EBM (69,56 Euro) für den dringenden Besuch im Heim möglich. Bei beiden käme das KV-spezifische Wegegeld hinzu.

Wenn Sie weitere Patientinnen und Patienten im gleichen Heim besuchen, setzen Sie hierfür die 01413 EBM (13,50 Euro) für den Mitbesuch an.

Wichtig: Auch wenn es sich um verschiedene Etagen in einem Heim handelt, sind nur selten die Bedingungen erfüllt, um einen zweiten “Erstbesuch” (01410 oder 01415) abzurechnen.

Hierfür muss eine eigenständige “häusliche Gemeinschaft” bestehen, also beispielsweise eigenes Klingelschild, eigene Tür, eigene Küche etc. Regelmäßig wird der Ansatz von mehreren “Erstbesuchen” an der gleichen Adresse von Krankenkassen beanstandet und ist Thema in den Widerspruchsausschüssen der Kassenärztlichen Vereinigungen.

Tipp: Sie brauchen sich diesem Risiko aber gar nicht aussetzen, denn der Mitbesuch 01413 ist mit dem Heimvertragszuschlag 37113 (13,50 Euro), den Sie zu jedem Mitbesuch ansetzen können, ebenfalls 27 Euro wert, also wie ein “Erstbesuch” nach 01410. Hierüber lohnt sich der Abschluss eines Heimvertrages insbesondere für Praxen, die mehrere oder gar viele Bewohner im gleichen Heim versorgen.

Der Vollständigkeit halber sei noch die Ziffer 37120 erwähnt. Diese wird mit 10,96 Euro vergütet und beschreibt eine Fallkonferenz. Sie ist dreimal im Krankheitsfall (vier Quartale) abrechenbar und beinhaltet die Besprechung mit dem Pflegeheim unter Einbeziehung weiterer Fachgruppen, wie beispielsweise Fachärzte anderer Disziplinen (auch z.B. Krankenhausärzte, Zahnärzte) oder auch sogenannter komplementärer Berufe – hier denken wir z.B. an Physio-/Ergo- oder Logopäden.

Merke: Eine Besprechung nur mit Pflegekräften oder Angehörigen reicht zur Abrechnung nicht aus. Bei häufiger Abrechnung droht hier die Prüfung, ob die genannten Bedingungen wirklich erfüllt wurden, man sollte also gut dokumentieren. Stattfinden darf die Fallkonferenz auch telefonisch oder per Video.

Wie rechnen Sie nun konkret ab?

Beim ersten Besuch des Quartals im Seniorenheim setzen Sie bei allen Patientinnen und Patienten die 0300x an, sowie bei denjenigen mit chronischen Erkrankungen die 03220 (16,56 Euro). Hinzu kommt der Heimvertragszuschlag, meist die 37105 (35,04 Euro). Bei einem Patienten wird der “normale Hausbesuch” nach 01410 (27,01 Euro) plus Wegegeld (KV-spezifische Abrechnung) angesetzt.

Handelt es sich nicht um einen geplanten Hausbesuch, sondern wurde er am gleichen Tag vom Heim angefordert (z.B. Mitteilung, dass es einem Patienten nicht gut geht, konkrete Frage o.Ä.), so setzen Sie statt der 01410 die 01415 EBM (69,56 Euro) plus Wegegeld an. Bei allen anderen Bewohnerinnen und Bewohnern, die Sie (bei medizinischer Notwendigkeit) besuchen, rechnen Sie den Mitbesuch nach 01413 (13,50 Euro) plus 37113 (13,50 Euro) ab.

Beim zweiten Besuch des Quartals wiederholt sich das Spiel: Ansetzen der 01410 oder 01415 plus Wegegeld für den ersten Patienten, 01413 plus 37113 für alle weiteren. Hinzu kommt bei chronisch Kranken die 03221. Ist der Patient mindestens 70 Jahre alt und “geriatrisch” und liegt ein geriatrisches Assessment im Krankheitsfall (also in diesem oder den drei vorherigen Quartalen) vor, rechnen Sie zudem die geriatrische Betreuung nach 03362 EBM (22,17 Euro) ab.

Nicht zu vergessen ist natürlich das geriatrische Assessment nach 03360 (14,40 Euro), welches zweimal im Krankheitsfall (4 Quartale, max. einmal pro Quartal) abgerechnet werden kann – viele Praxen haben sich den Rhythmus “jedes zweite Quartal” angewöhnt. Außerdem sollte man daran denken, dass auch das hausärztliche Gespräch nach 03230 (16,31 Euro) oder die psychosomatischen Gespräche 35100 und 35110 (je 24,59 Euro) bei entsprechender Durchführung angesetzt werden können.

Achtung bei Palliativziffern

Manche Heimpatienten werden palliativ erkrankt sein und werden entsprechend betreut. Bei der Abrechnung ist hier zu beachten: Die Palliativziffern 03370-03373 EBM schließen sich mit den geriatrischen Ziffern 03360 und 03362 in der gleichen Sitzung aus, ebenso mit der Chronikerziffer 03220 (seltsamerweise jedoch nicht mit der 03221). Im gleichen Quartal können sie jedoch angesetzt werden.

Ebenso können Sie in der gleichen Sitzung mit den Ziffern 03370, 03372 und 03373 kein hausärztliches Gespräch nach 03230 abrechnen, die psychosomatischen Gespräche wären jedoch möglich.

“Rauchende Köpfe”

Hinter den Rauchenden Köpfen stecken vier Praxiserfahrene, die sich unermüdlich dafür einsetzen, die Bürokratie im Praxisalltag zu minimieren: Dr. Christoph Claus, Moritz Eckert, Dr. Sabine Frohnes und Timo Schumacher. Aus ihrer Feder stammen etwa die bekannten EBM- und GOÄ-Spicker. Tipps zu Abrechnung und Regressschutz publizieren sie in jeder Ausgabe von Hausärztliche Praxis.