Rund 450.000 Deutsche erhalten jedes Jahr die Diagnose Morbus Alzheimer. Zwei Drittel aller Demenzen sind auf den Morbus Alzheimer zurückzuführen.
Mit der Einführung der beiden Antikörper Lecanemab und Donanemab steht erstmals eine Therapie zur Verfügung, die den krankheitstypischen Amyloid-Ablagerungen im Gehirn entgegen wirkt. In den Zulassungsstudien konnte damit eine Verlangsamung der Progression gegenüber Placebo von relativ 30 Prozent erreicht werden (0,45 Punkte Gruppenunterschied auf der Skala CDR-SB).
Bei Druckschluss dieser Ausgabe stand die Bewertung des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Lecanemab kurz bevor. Das IQWiG hatte keinen Zusatznutzen erkannt. Es weist zudem darauf hin, dass wichtige Daten zu beiden Antikörpern fehlen.
Anmerkung der Redaktion: Für Betroffene mit leichter kognitiver Störung hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) “beobachtendes Abwarten” als zweckmäßige Vergleichstherapie festgelegt, weil es für diese Gruppe noch keine zugelassenen Arzneimittel gibt. Für Betroffene mit leichter Alzheimer-Demenz ist die Behandlung mit den Acetylcholinesterase-Inhibitoren (Donepezil, Galantamin oder Rivastigmin) der derzeitige und auch in Leitlinien empfohlene Therapiestandard.
Die Therapie hat ihren Preis
Die Antikörper sollten nur in Frühstadien eingesetzt werden; denn sie verlängern die Phase der Erkrankung, in der die Patienten kaum oder nur wenig beeinträchtigt sind. Doch diese Therapie hat ihren Preis. So liegen die Therapiekosten bei 24.000 – 26.000 Euro pro Jahr. Dazu kommen die Kosten im übertragenen Sinn; denn nicht selten treten Nebenwirkungen auf, die als “Amyloid-related Imaging Abnormalities (ARIA)” bezeichnet werden. So kann es zu Ödembildungen und kleinen Blutungen ins Gehirn kommen.
Diese machen sich in den meisten Fällen klinisch kaum bemerkbar. In seltenen Fällen, insbesondere bei erhöhtem Blutungsrisiko und bei Personen mit zwei Kopien eines bestimmten Risikogens (APOE4,) können sie gefährlich werden, d.h. es können schwere Blutungen auftreten.
Bei homozygoten Trägern dieses Gens sollten die Antikörper nicht eingesetzt werden, Weitere Kontraindikationen sind MRT-Hinweise auf eine früher abgelaufene intrazerebrale Blutung, ausgeprägte Schädigungen der kleinen Hirngefäße, eine Therapie mit Antikoagulanzien und eine schlecht eingestellte arterielle Hypertonie. Auch Patienten, bei denen die Erkrankung zu weit fortgeschritten ist, kommen für diese Therapie nicht in Frage.
Lifestyle-Modifikation ist wichtig
Auch mit einem gesunden Lebensstil lässt sich der kognitive Abbau um Jahre verzögern. Einer aktuellen Studie zur Folge kann ein moderates Laufpensum den kognitiven Abbau nahezu halbieren. Es konnte gezeigt werden, dass eine regelmäßige körperliche Aktivität mit einem langsameren kognitiven und funktionellen Abbau verbunden ist. Durch weitere Lebensstilmaßnahmen kann das Risiko, an Alzheimer zu erkranken, um 40 Prozent gesenkt werden.
Wichtige Risikofaktoren sind Schwerhörigkeit, traumatische Hirnverletzungen, Bluthochdruck, Alkohol, Adipositas, Rauchen, Depression, soziale Isolation, Bewegungsarmut, Luftverschmutzung und Diabetes. Gut belegt ist auch der Nutzen einer gesunden Ernährung, wobei eine mediterrane oder nordische Diät mit einem hohen Frucht- und Gemüseanteil empfehlenswert ist. All diese Maßnahmen sind auch dann noch wirksam, wenn bereits erste Gedächtnisstörungen vorliegen (Peter Berlit, Essen).
Meilenstein in der ALS-Forschung
Kaum eine andere Erkrankung ist so gefürchtet wie die ALS. Bei einem Teil der Betroffenen ist die Erkrankung genetisch bedingt. Bisher gab es keine kurative Therapie. Es handelt sich deshalb um eine Forschungssensation: Bestimmte genetische Formen der amyotrophen Lateralsklerose (ALS) sind medikamentös kontrollierbar und die funktionellen Einschränkungen sind zum Teil reversibel.
Die Rede ist von einer zielgerichteten Therapie, genauer gesagt von Antisense- Oligonukleotiden, die in ersten Studien das Fortschreiten von genetischen Varianten der ALS deutlich verlangsamen oder sogar zum Stillstand bringen konnten (Thomas Meyer, Berlin).
Krampfanfälle nicht nur bei Epilepsie
Epileptische Anfälle treten nicht nur bei Menschen mit einer Epilepsie auf, sondern auch bei anderen neurologischen Erkrankungen. Sie sind oft nur subklinisch und deshalb schwer zu diagnostizieren. Doch sie sind klinisch relevant, weil sie signifikant die Prognose der Betroffenen ungünstig beeinflussen. So kann bei Menschen mit einem Schlaganfall das Auftreten von epileptischen Anfällen die Krankenhaussterblichkeit verdoppeln.
Bei MS-Patienten geht das Auftreten von epileptischen Anfällen mit einer schnelleren Progression, mehr Behinderungen und schlechteren kognitiven Leistungen einher. Vermehrt zu epileptischen Anfällen kommt es auch bei Enzephalitis, Meningitis, Intoxikationen, zerebraler Hypoxie und Hirntumoren.
Wie bei der Epilepsie kommt es auch bei diesen Erkrankungen zu einer Übererregbarkeit neuronaler Netzwerke. Diese Hyperexzitabilität ist aber nicht nur ein Risikofaktor. Sie bietet vielmehr auch die Möglichkeit für ein neues Therapietarget z.B. bei Hirntumoren oder beim Morbus Alzheimer (Yvonne Weber, Aachen).
Fortschritte in der Parkinson-Therapie
Im Bereich der Parkinson-Therapie gibt es wegweisende Fortschritte. In der Entwicklung sind Zelltherapien, Gentherapien sowie Therapien mit Antikörpern und “small molecules”. Auch versucht man anhand von Exposom-Analysen zielgerichtete präventive Ansätze zu entwickeln. Die Vision ist, möglichst viele Menschen davor zu bewahren, dass sie eine Parkinson-Erkrankung entwickeln.Bekannte Noxen, die das Parkinson-Risiko erhöhen, sind Pestizide, Lösungsmittel, Schwermetalle und Luftverschmutzung.
Bei letzterem spielen insbesondere Feinstaubpartikel, Ozon, Stickstoff- und Schwefel-dioxid bzw. Kohlenmonoxid eine wichtige Rolle. Bei der Luftverschmutzung werden neben direkt neurotoxischen Effekten auf das zentrale Nervensystem auch sekundäre Effekte über systemische, pulmonale oder enterale Inflammation diskutiert. Eine wichtige Rolle spielt auch die Darm-Gehirn-Achse. Dabei werden Veränderungen in der Zusammensetzung des Darmmikrobioms mit neurodegenerativen Erkrankungen in Verbindung gebracht.
Es wurde gezeigt, dass Menschen mit Parkinson eine andere Mikrobiom-Zusammensetzung haben als gesunde Menschen. Ihre Darmflora enthält weniger entzündungshemmende und neuroprotektive Darmbakterien, dafür mehr seltene Darmbakterien, die das Entzündungsrisiko und die Durchlässigkeit der Darmwand für schädliche Stoffe erhöhen können. Die Rolle der Antibiotika in Bezug auf das Parkinson-Risiko ist noch unklar.
In einer Studie konnte gezeigt werden, dass eine Breitbandantibiose zu einem proinflammatorischen Ungleichgewicht der Darmflora, zur enteralen Inflammation und zu einem erhöhten Proteinakkumulationsrisiko beiträgt. Andererseits können einzelne Antibiotika neuroinflammatorische Prozesse unterbinden und somit auch protektive Effekte haben (Daniela Berg, Kiel).
