"Rauchende Köpfe"Das ändert sich jetzt in der Abrechnung

Mit Blick auf die hausärztliche Abrechnung treten zeitnah Änderungen in Kraft – einerseits durch die Entbudgetierung ab dem vierten Quartal, andererseits durch die neue Vorhaltepauschale ab Januar 2026.

Mit der Entbudgetierung, die der Hausärztinnen- und Hausärzteverband erkämpft hatte, wird mehr Geld in die hausärztliche Versorgung fließen. Berechnungen gehen von jährlichen Mehrausgaben für die Kassen in Höhe von 300 bis 500 Millionen Euro aus.

Insbesondere in Regionen, in denen die Leistungen aus Kapitel 3 sowie Hausbesuche bisher häufig abgestaffelt wurden, wird dies erheblich zur finanziellen Entlastung der Praxen beitragen. In anderen Regionen wird nach unserer Einschätzung der Effekt geringer ausfallen. Angesichts der sonst vorherrschenden Sparverordnungen freuen wir uns jedoch über diesen Erfolg.

Gleichzeitig sehen wir in anderen Bereichen – wie beispielsweise der neu geregelten Vorhaltepauschale – noch Optimierungspotenzial. Ein weiterhin bestehendes Problem ist, dass wir für zahlreiche Leistungen in unserem Alltag nichts abrechnen können bzw. dass sich Leistungen mit anderen Ziffern am Tag oder im Quartal ausschließen. Wenn man keine Ziffer eintragen kann, wird auch ohne Budgetierung natürlich nichts bezahlt.

Dieses Problem wird in naher Zukunft zwar nicht gelöst. Nichtsdestotrotz kann es sich für Praxisteams lohnen, die beiden Änderungen an der Abrechnungssystematik genau zu verstehen.

Entbudgetierung: Was wird denn nun konkret geändert?

Bisher wurden die meisten Leistungen der Praxen innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) bezahlt. Diese ist nach oben gedeckelt, der Gesamtbetrag wird zwischen KVen und Krankenkassen ausgehandelt. Die Details der Verteilung mit Regelleistungsvolumen (RLV), qualifikationsgebundene Zusatzvolumina (QZV) und freien Leistungen unterschieden sich regional zwischen den verschiedenen KVen.

Hinzu kamen bisher die Leistungen der extrabudgetären Gesamtvergütung (EGV), welche nicht gedeckelt sind. Dies sind vor allem präventive Leistungen wie Vorsorgeuntersuchungen, Impfungen oder Disease-Management-Programme (DMP). Oft sind neue Leistungen zunächst extrabudgetär vergütet, bevor sie in die MGV kommen.

Das ist neu: Ab dem 1. Oktober ändert sich dieses Konzept. Es werden nun im hausärztlichen Bereich alle Leistungen aus dem Kapitel 3 und die Hausbesuche entbudgetiert, sodass alle abgerechneten Ziffern in diesem Bereich voll vergütet werden (Tab. 1 unten).

Wichtig in der Praxis: Weiterhin erhalten bleibt die Ziffern-spezifische Einschränkung der Ziffer 03230 (hausärztliches Gespräch von mindestens 10 Minuten), welche nur bis zu der Anzahl “Hälfte der Behandlungsfälle” voll bezahlt wird. In einer Praxis mit 1000 KV-Behandlungsfällen wird das Gespräch also maximal 500 mal voll bezahlt – rechnen wir es häufiger ab, wird jede einzelne Ziffer entsprechend weniger wert, die Gesamtsumme ändert sich nicht.

Nicht entbudgetiert werden nach derzeitigem Kenntnisstand alle Leistungen, die in anderen Kapiteln des EBM stehen, sofern sie nicht aus anderen Gründen extrabudgetär bezahlt werden (wie beispielsweise Vorsorgeleistungen). Dies sind beispielsweise Sonografie, Psychosomatik oder auch eine unvorhergesehene Inanspruchnahme (Tab. 2 unten). Wie viel Geld für diese weiterhin budgetierten Leistungen zur Verfügung steht, war bei Redaktionsschluss für 2026 noch unklar und wird länderspezifisch geregelt werden.

Fazit für die Praxis: Unter dem Strich bedeutet die Neuregelung für Praxen, die bisher im Kapitel 3 oder bei Hausbesuchen stark abgestaffelt wurden, einen Honorarzuwachs. Dass es zu faktischen Verlusten für einzelne Praxen kommen könnte, war nach letztem Wissensstand unwahrscheinlich.

Wir möchten in diesem Zusammenhang daran erinnern, dass die Vergütung der HZV-Vollversorger-Verträge nach wie vor nicht budgetiert wird – außer ggf. die Ziffern, die nicht im Ziffernkranz enthalten sind und daher über den KV-Schein abgerechnet werden.

Vorhaltepauschale: Was bringt die Neuregelung?

Ab Januar 2026 wird auch die Vorhaltepauschale neu gestaltet. Diese Ziffer 03040 wird wie bisher automatisch von der KV zu jedem hausärztlichen Behandlungsfall zugesetzt. Aktuell ist sie mit 138 Punkten 17,11 Euro wert.

Bisher wird die 03040 nicht gezahlt für Behandlungsfälle, in denen sogenannte hausarzt-untypische Leistungen abgerechnet werden. Dies sind beispielsweise Akupunktur und andere Ziffern der speziellen Schmerztherapie sowie Schlafapnoe-Diagnostik (Polysomnographie), Hypnose, übende Verfahren etc. Da die Näpa-Zuschläge 03060 und 03061 als Zuschläge zur 03040 definiert sind, fallen diese parallel ebenfalls weg. Auch die Chronikerziffern werden bei diesen Versicherten gestrichen.

Fallbeispiel: Eine Praxis mit NäPa führt bei einem Patienten, der in diesem Quartal bereits in der Praxis war, ein Schlafapnoe-Screening durch. Dafür kann die 30900 EBM (79,32 Euro) abgerechnet werden – im Gegenzug jedoch nicht die Chronikerziffern (03220 / 16,11 Euro, 03221 / 4,96 Euro), gleichzeitig wird die Vorhaltepauschale (03040 / 17,10 Euro) mit NäPa-Zuschlägen (03060 / 2,73 Euro, 03061 / 1,49 Euro) von der KV für diesen Patienten nicht gezahlt.

Sprich: Wir versorgen hier regulär unsere (chronisch kranken) Patienten und erhalten die zusätzliche Diagnostik zwar vergütet, unsere kontinuierliche Betreuung wird jedoch insgesamt gut 40 Euro “weniger wert”, da die Pauschalen aufgrund der Ausschlüsse im Behandlungsfall wegfallen.

Diese Ungerechtigkeit im Vergleich zu fachärztlichen Praxen, die die Patienten gezielt für eine Leistung aufsuchen, besteht schon bisher, es wurde hier aber aus unserer Sicht die Chance verpasst, dies zu korrigieren.

Der Gesetzgeber wollte mit der Neuregelung der Vorhaltepauschale echte hausärztliche Versorgerpraxen stärken und eine finanzielle Verschiebung von Kolleginnen und Kollegen, die auf einem hausärztlichen Sitz gebietsfachärztliche Leistungen erbringen, zu den grundversorgenden hausärztlichen Praxen erreichen. Die Umsetzung ist aus unserer Einschätzung hierzu jedoch kaum geeignet (s. auch Editorial).

Das ist neu: Ab Januar wird der Wert der Ziffer zunächst von 138 auf 128 Punkte reduziert (dann ca. 15,87 Euro). Die Differenz von 10 Punkten wird mit der Ziffer 03041 wieder aufgeschlagen, sofern die Praxis bestimmte Kriterien erfüllt (Tab. 3 unten).

Sollte man auf einem hausärztlichen KV-Sitz keines oder nur eines dieser Kriterien erfüllen, hat man hier maximal einen Verlust von ca. 1,24 Euro pro Behandlungsfall zu verkraften. Um einen Mehrgewinn im Vergleich zur bisherigen Vorhaltepauschale zu erzielen, müssen von den zehn Kriterien mindestens acht erfüllt werden.

Dann wird die Vorhaltepauschale mit der Ziffer 03042 um weitere 20 Punkte erhöht, das heißt auf einen Gesamtwert von 19,59 Euro pro Behandlungsfall (2,48 Euro mehr als bei zwei bis sieben Kriterien). Dies stellt nach unserer Einschätzung für viele Praxen, auch wenn sie typisch hausärztlich und versorgend tätig sind, eine große Hürde dar.

Wichtig in der Praxis: Die Prozentzahlen beziehen sich auf die KV-Behandlungsfälle. Das bedeutet: Hat meine Gemeinschaftspraxis 1000 KV-Patienten behandelt, muss ich beispielsweise mindestens 20 Impfungen (2 Prozent von 1000) abrechnen.

Dabei können auch mehrere Impfungen bei einem Patienten berechnet worden sein. Dies gilt analog bei den anderen Leistungen mit Prozentangabe ebenso – sie können bei einem Patienten im Quartal mehrfach erbracht werden und zählen dann zur Gesamtzahl mehrfach dazu. Nicht dazu zählen die HZV-Vollversorger-Patienten, da die genannten Leistungen hier überwiegend nicht über die KV abgerechnet werden.

Wie bisher werden kleine Praxen (unter 400 Behandlungsfälle pro Sitz) abgestaffelt (Abschlag von 13 Punkten – 1,56 Euro), große Praxen (über 1200 Behandlungsfälle pro Sitz) erhalten einen Zuschlag von 9 Punkten (1,12 Euro) pro Fall. Diese Regelung ist zwar nicht neu, aus unserer Sicht muss diese “Wippe” jedoch dringend korrigiert werden.

Denn die Regelung benachteiligt Praxen mit hoher HZV-Einschreibequote, da sich die Behandlungsfälle auch hier lediglich auf das KV-System beziehen und HZV-Fälle damit außen vor bleiben. Je nach Region hat dies unterschiedlich starke Auswirkungen.

Ein weiterer Abzug von 40 Prozent auf die Vorhaltepauschale 03040 trifft Praxen, die weniger als zehn Impfungen im Quartal durchgeführt haben, unabhängig von der Patientenzahl.

Fazit für die Praxis: Die typische Hausarztpraxis wird die geforderten zwei Kriterien problemlos erfüllen können, sodass sich für die meisten gar nichts ändern wird. Auch für die Spezialistenpraxis werden zwei Kriterien kein großes Hindernis darstellen.

Sonderregelungen gelten für diabetologische Schwerpunktpraxen, HIV-Schwerpunktpraxen sowie substituierende Praxen. Diesen werden die 03040 und 03041 automatisch zugestanden, unabhängig von erfüllten Kriterien. Für die 03042 müssen sie wie andere Praxen auch mindestens acht Kriterien erfüllen.

Mindestens die beiden letzten Punkte der Liste sind für jede Spezialistenpraxis ohne großen Aufwand zu erfüllen, sodass der Wunsch des Gesetzgebers, die Vorhaltepauschale auf echte Versorgerpraxen zu beschränken, unseres Erachtens nicht umgesetzt wird.