Hätten Sie gedacht, dass Patientinnen und Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) signifikant schlechtere Überlebensraten haben als Personen mit KHK oder Karotisstenose? Nicht nur extremitätenbezogene Endpunkte wie Amputation, Lyse oder Revaskularisation erleiden pAVK-Betroffene häufiger, sondern auch Herzinfarkt und Schlaganfall [1].
Dieser Fakt rückt die pAVK in den Fokus primär- und sekundärpräventiver Maßnahmen. Wer dabei allerdings nur die Patientinnen und Patienten mit Claudicatio intermittens im Blick hat, übersieht den größten Teil der Betroffenen! Zwar ist die Claudicatio als typischstes Symptom hinweisend auf die “Schaufensterkrankheit”, aber nur zehn Prozent aller Menschen mit pAVK leiden darunter [2].
Weil die Claudicatio intermittens Ausdruck einer Belastungsischämie ist, kommt sie bei Menschen mit Cox- und Gonarthrose, Ataxie und Neuropathie nicht zum Tragen. Dasselbe gilt für Personen, die wegen pulmonaler oder kardialer Erkrankungen unter Luftnot leiden und sich deswegen weniger bewegen. Genau diese Patientinnen und Patienten entgehen oft der Aufmerksamkeit.
Die neuen Leitlinien sensibilisieren daher zu Recht für die Bedeutung der pAVK und differenzieren vier Varianten der Erkrankung [3], [4]:
- die asymptomatische,
- die chronisch symptomatische,
- die chronisch extremitätenbedrohende (CLTI) und
- die akute Beinischämie (ALI).
Um Hochrisikopatienten (CLTI = chronic limb threatening ischemia) zu identifizieren, sollen explizit belastungsabhängige Symptome und nächtliche Ruheschmerzen erfragt werden sowie auf Wunden und subtile Hautveränderungen (Vorfußblässe, Druckstellen, Rötungen, sandpapierartige Hyperkeratosen, verdickte Nägel, verzögertes Nagelwachstum, Haarverlust) hin untersucht werden. CLTI-Patienten sind hochgradig amputationsgefährdet!
Auf pAVK screenen
Das basale Screening auf eine pAVK erfolgt mittels Knöchel-Arm-Druck-Index (ABI-Messung). Die pAVK ist bei einem ABI < 0,9 definiert und soll mittels Gefäßultraschall fachärztlich abgeklärt werden. In immer mehr Bundesländern wird die ABI-Messung im Rahmen von Hausarztverträgen (HZV) vergütungsfähig. Hat man keine Möglichkeit hierzu, sind fehlende Fußpulse ein starkes Indiz für eine pAVK. Auch der Ratschow-Test ist hilfreich.
Hierzu liegt der Patient in Rückenlage mit senkrecht angehobenen Beinen und kreist zwei Minuten lang die Füße. Ein Abblassen der Haut oder Schmerzen deuten auf ein arterielles Defizit hin. Setzt sich der Patient auf und dauert es länger als fünf Sekunden, bis sich die Haut der herabhängenden Füße wieder rosig färbt, ist dies ein Hinweis auf eine abklärungsbedürftige pAVK.
Unterstützt wird der Verdacht durch das Vorhandensein der “Big-Five”-Atheroskleroserisikofaktoren: Rauchen, Hypertonus, Diabetes, Bewegungsarmut/Übergewicht, Hyperlipidämie.
Wen also auf eine pAVK screenen?
- alle symptomatischen Patientinnen und Patienten
- alle > 65-Jährigen mit mindestens einem Risikofaktor
- alle Patientinnen und Patienten mit Wunden ohne Heilungstendenz
In asymptomatischen oder unselektierten Populationen konnte hingegen kein Nutzen des ABI-Screenings belegt werden [4], [5].
Medikamentöses Management
Das medikamentöse Management der pAVK besteht aus einem
- Thrombozytenaggregationshemmer (ASS 100 oder Clopidogrel 75),
- antihypertensiver Therapie,
- LDL-Halbierung oder Zielwert-Einstellung auf < 55 mg/dl bzw. < 1,4 mmol/l*,
- Diabetesmanagement, das GLP-1-Agonisten integrieren sollte,
- ggf. Medikamente zur Raucherentwöhnung und
- ggf. Rivaroxaban niedrigdosiert (2,5 mg) bei fehlender Blutungsneigung.
*Anmerkung der Redaktion: Die S3-Leitlinie zur pAVK enthält ein Sondervotum der DEGAM zur Lipidtherapie. Darin weist die DEGAM auf die unzureichende Evidenz für eine Zielwertstrategie hin und gibt zu bedenken, dass diese einen wesentlich höheren Aufwand und Kosten bei unklarem Nutzen bedeutet. Laut DEGAM sollte daher die Strategie der fixen Dosis bevorzugt werden.
Dabei geht es nicht um “Labor-Kosmetik” mit möglichst niedrigem LDL: Statine können vulnerable Plaques stabilisieren, indem deren Kappe gefestigt wird, was Plaquerupturen und Gefäßverschlüssen vorbeugt. Trotz aller Euphorie der positiven Effekte soll nicht unerwähnt bleiben, dass Lipidsenkung nur einen Teil des Risikomanagements darstellt, und der Effekt einer auch noch so straffen LDL-Einstellung bei einem weiterhin rauchenden, übergewichtigen Bewegungsmuffel limitiert bleiben wird.
Gehtraining ist wichtig
Daher spricht sich die S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Angiologie bei chronisch symptomatischer pAVK klar für ein primäres Gehtraining aus, das mindestens drei bis sechs Monate lang durchgeführt werden soll. Gehen sollen alle, die keine Ruheschmerzen oder Wunden haben. Chronisch symptomatische pAVK-Betroffene sollen erst bei Versagen dieser Strategie revaskularisiert werden.
Und vor allem auch nach Revaskularisation soll das Gehtraining fortgeführt werden, da der Interventionserfolg ohne Lebensstiländerung verlorengeht. Die außerordentliche Bedeutung des Bewegungstrainings ist vielen Patientinnen und Patienten, aber auch vielen Behandelnden nicht immer bewusst, und zwar im Hinblick auf die Lebensqualität, Verhinderung von Pflegebedürftigkeit durch Mobilisations- und Extremitätenerhalt und unter gesundheitsökonomischen Aspekten.
Idealerweise findet ein strukturiertes Gefäßtraining in einer Gefäßsportgruppe statt, wo nicht verfügbar alternativ auch in Herzsportgruppen. Die Therapie ist erstattungs- und verordnungsfähig als ambulante oder stationäre Rehabilitationsmaßnahme (Formular 56). Dank Initiative der Deutschen Gesellschaft für Angiologie etablieren sich bundesweit zunehmend explizit für Gefäßsport zertifizierte Rehazentren [6].
Aber auch allein kann (und soll!) trainiert werden: Die Betroffenen sollten hierfür mindestens dreimal pro Woche 30 Minuten lang “in den Schmerz hineinlaufen”, also einige wenige Schritte über die individuelle Schmerzgrenze hinausgehen, eine Pause einlegen und anschließend weiterlaufen.
Radfahren, Krafttraining sowie tägliches Spazieren können ebenfalls einen Beitrag leisten, wenngleich in geringerem Ausmaß als das strukturierte Gehen. Ist ein Gehtraining nicht möglich, bietet das Fahrrad- und Arm-Ergometertraining eine effektive und wirksame Alternative.
In Studien belegt ist nicht nur eine Zunahme der schmerzfreien Gehstrecke bis zum 3-Fachen nach drei Monaten, sondern auch eine Verbesserung der Herzleistung und der Balance. Beides trägt zur Fragilitätsprävention bei [4].
Wichtig ist: CLTI-Patienten werden umgehend revaskularisiert, egal ob interventionell oder chirurgisch, einschließlich komplexer Wundbehandlung. Seit 2020 haben Betroffene vor einer Amputation laut G-BA-Beschluss Recht auf eine Zweitmeinung.
Patientinnen und Patienten mit akuter Ischämie werden notfallmäßig revaskularisiert und antikoaguliert.
Cilostazol und Naftidrofuryl kommen nur dann (bei Nichtrauchenden!) zum Einsatz, wenn ein Gehtraining nicht möglich ist und weniger als 200 Meter schmerzfrei bewältigt werden. Stellt sich nach dreimonatiger Therapie keine Verbesserung der Gehstrecke ein, werden Cilostazol und Naftidrofuryl wieder abgesetzt.
Rauchstopp
Rauchverzicht fällt vielen Betroffenen schwer und meist gelingt er nicht beim ersten Versuch. In der SMART-Studie wurden langjährige Starkrauchende randomisiert in eine Vareniclin-Gruppe und eine Gruppe mit kombinierter Nikotinersatztherapie (Nikotin-Pflaster, -Kaugummi oder -Lutschtablette).
Wer es nicht schaffte, mit einer der beiden Strategien binnen sechs Wochen abstinent zu werden, war danach entweder mit einer Dosissteigerung des jeweiligen Präparats erfolgreich oder im Falle der frustranen Nikotinersatztherapie mit einem Wechsel hin zum Vareniclin. Hingegen blieb ein Wechsel vom Vareniclin hin zum Nikotinersatz ohne Erfolg. [7].
