Kampf gegen ResistenzenAntibiotika einsparen: Ein “Muss” in der Praxis!

Vor nicht einmal 100 Jahren hat Alexander Fleming das Penicillin entdeckt. Seitdem haben wir diese Wunderwaffe gegen bakterielle Krankheiten durch unseren übertriebenen Einsatz zu einem unscharfen Schwert gemacht (s. Tab. 1).

Weltweit sterben inzwischen viele Menschen an einer bakteriellen Entzündung mit resistenten Erregern. Dazu kommt, dass die Neuentwicklung von Antibiotika nicht lukrativ ist: Sie dauert zwölf bis 14 Jahre und bereits nach drei bis vier Jahren sind erste Resistenzen nachweisbar. Zu bedenken ist auch, dass bakterielle Infektionen wegen der Überalterung der Bevölkerung zunehmen werden.

Fakt ist: Jede Verordnung eines Antibiotikums erhöht den Druck auf die Bakterien zur Resistenzbildung! Jede eingesparte Verordnung nimmt diesen Druck!

Allergisch, viral oder bakteriell?

Etwa 80 Prozent aller Atemwegsinfektionen sind viraler Genese. Zudem befinden sich im Frühjahr und zu Beginn des Herbsts unter den Patientinnen und Patienten mit einem “Infekt” häufig auch hustende Allergiker (Allergien auf Frühblüher und Hausstaubmilbe).

Berichten diese über gelben Auswurf, wird oft eine bakterielle Bronchitis diagnostiziert und ein Antibiotikum verordnet.

Die asthmatische Reaktion mit Husten und wenig, aber zähem und auch gelb verfärbtem Auswurf wird verkannt. Bleibt der Effekt aus, wird ein zweites Antibiotikum verordnet. Dabei kann die Unterscheidung zwischen einem Infekt und einer Allergie recht einfach sein, wenn man diese Ursache nur in Erwägung zieht (s. Tab. 2); auch die Differenzierung zwischen viralem und bakteriellem Infekt ist in vielen Fällen gut möglich (s. Tab. 2 und 3) [1].

Diagnose sichern

Sollten dennoch Zweifel bestehen, können Labortests in der Praxis weiterhelfen:

Procalcitonin gilt als empfindlichster Bluttest zum Nachweis einer bakteriellen Entzündung, hat aber für die schnelle Differenzialdiagnose in der Praxis den großen Nachteil, dass dazu Blut eingeschickt werden muss und das Ergebnis erst frühestens nach einigen Stunden bzw. in der Regel erst am nächsten Tag vorliegen kann. Ein in den 1990er Jahren angekündigter Stick-Test hat es bis heute nicht zur Marktreife geschafft.

Streptokokken-A-Test: Zum Nachweis einer Streptokokken-Angina eignet sich ein Test, dessen Ergebnis in <15 Minuten vorliegt und dessen technischen Aufwand gering ist, sodass kein spezielles Training erforderlich ist. Zu bedenken ist allerdings, dass es bei einer Sensitivität zwischen 50 und 95 Prozent und trotz einer Spezifität von > 90 Prozent zu falsch positiven Ergebnissen kommen kann. Trotzdem ist mit Hilfe dieses Tests eine erhebliche Einsparung von Antibiotika ohne negative Folgen für die Patientinnen und Patienten möglich. [3]

Das C-reaktive Protein (CRP) steht uns seit den 1980er Jahren als qualitativer und quantitativer Test zur Verfügung. Bei bakteriellen Entzündungen steigt es innerhalb weniger Stunden schnell an, bei viralen Entzündungen entweder gar nicht oder nur minimal [4].

Der steile und rasche Anstieg der CRP-Konzentration bei bakteriellen Entzündungen prädestiniert den Test als Suchtest und zur Verlaufskontrolle. Obwohl er auch bei anderen Entzündungsprozessen erhöht ist, kann er bei kritischer Interpretation bei der Entscheidung für oder gegen eine Antibiotikatherapie und auch zum Nachweis eines Therapieeffekts im Verlauf wertvolle Hilfe leisten [2].

Die Höhe des Werts kann mit zur Entscheidungsfindung beitragen. Auch ein Cochrane-Review von 2022 kam zu dem Schluss, dass der CRP-Test die Antibiotikaverschreibungen bei Patientinnen und Patienten mit Symptomen einer Atemwegsinfektion wahrscheinlich reduziert, ohne dass dadurch deren Genesung beeinträchtigt wird [5].

Unter diesen Umständen ist es unverständlich, dass die KBV diesen effektiven Labortest für die Praxis immer noch nicht angemessen honoriert und damit zur fortschreitenden Resistenzbildung beiträgt. Gut, dass einige Kassen den großen Wert dieser Untersuchung allein schon zu Einsparungen erkannt haben und an den KVen vorbei honorieren.

Bisher erfolgt die Therapieentscheidung in vielen Fällen häufiger in Abhängigkeit vom Auskultationsbefund und eher zur Sicherheit und Fehlervermeidung als nach kritischer Überlegung. Das ergab jedenfalls eine Studie, bei der die Antibiotikatherapie entweder vom klinischen Befund oder vom Procalcitonin-Wert abhängig gemacht wurde [6].

Ist der klinische Befund “eindeutig”, wie bei der Pneumonie (CAP), sofern etwas zu hören ist, unterscheiden sich die beiden Gruppen nicht. Nimmt aber die “Musik” beim Auskultieren zu (akute Exazerbation einer COPD, Bronchitis, Asthma), steigt auch die Neigung zum Einsatz eines Antibiotikums (s. Abb. 1).

Bakterieller Infekt: Antibiotika immer nötig?

Auch wenn höchstwahrscheinlich eine bakterielle Genese der Infektion vorliegt, bedeutet das nicht, dass auch eine Therapie mit einem Antibiotikum erforderlich ist. Unser Körper besitzt ein hohes Potenzial zur Selbstheilung.

Bei der Entscheidung für oder gegen ein Antibiotikum kann der CRP-Wert weiterhelfen; sie kann auch anhand des Gesundheitszustands und der Komorbiditäten gefällt werden (s. Abb. 2). In vielen Fällen kann abgewartet und bei einer Verschlechterung immer noch eine Antibiotikumtherapie begonnen werden.

Es gibt schon länger zahlreiche Studien, die einen nur beschränkten Nutzen einer Antibiotikumtherapie im Vergleich zur symptomatischen Therapie nachweisen konnten [7], [8]. Das gilt auch für die Steptokokken-Angina [9]. Wir können demnach oft ohne nachteilige Folgen verzichten und eine spontane Besserung abwarten.

Schlussendlich können die Patientinnen und Patienten auch mit der Empfehlung entlassen werden, sich bei einer Verschlechterung umgehend wieder zu melden. Dabei hat die Erfahrung gezeigt, dass hier der Zusatz “selbst, wenn es sich bis morgen verschlechtert haben sollte!” unbedingt erfolgen muss (s. Fallbeispiel).

Antibiotika korrekt auswählen

Die Auswahl und Verordnung von Antibiotika scheint oftmals eher der Mode als der Empirie zu folgen. In den 1980er Jahren waren Tetracycline die am meisten verordneten Substanzen. Nach deren zunehmendem Versagen folgten die Makrolide, Cephalosporine und zuletzt die Kombination aus Amoxicillin plus Clavulansäure.

Dabei ist es nicht nachvollziehbar, aus Gründen der Sicherheit vermehrt Amoxicillin mit Clavulansäure zu verordnen. Betalaktamase-Bildner zählen immer noch zu den seltenen Erregern, sodass nicht Sicherheit verordnet wird, sondern eher ein potenzieller Leberschaden.

Die Wahrscheinlichkeit des möglichen Erregers – also die Empirie – sollte die Wahl des Antibiotikums bestimmen! Je schmaler das Spektrum, desto erfolgreicher die Therapie und desto geringer die “Kollateralschäden”, vor allem auf das Mikrobiom und ausgelöste parallele Resistenzbildung!

Richtig dosieren

Wenn Dosis und Einnahmefrequenz nicht stimmen, resultiert statt Erfolg eine Resistenzbildung. Die häufigste Fehldosierung erfolgt bei Amoxicillin. Dessen Dosis richtet sich nach dem Körpergewicht (zum Beispiel bis 75 kg 750 mg, darüber 1.000 mg). Auf jeden Fall unerlässlich ist eine dreimalige Einnahme pro Tag. Immer wieder wird jedoch ein Gramm Amoxicillin verordnet und die Einnahmehäufigkeit auf eine zweimalige Einnahme reduziert.

Was für die Patientinnen und Patienten angenehmer und für die Adhärenz besser ist, ist pharmakokinetisch ein grober Fehler. Im Verlauf von 24 Stunden wird die MHK90 unter dieser Fehldosierung mehrfach unterschritten; Misserfolg und Resistenzbildung sind vorprogrammiert. Bei Azithromycin und Levofloxacin ist die propagierte Einmalgabe ebenfalls eine Unterdosierung.

Je kürzer, desto besser!

Veraltete Vorgaben zur Therapiedauer (Pneumonie → 10 Tage, Sinusitis → 7 Tage, Bronchitis → 5 Tage) basieren auf der Überzeugung, dass alle Bakterien vernichtet werden müssen und eine zu kurze Dauer die Infektion wieder aufflackern lässt. Heute wissen wir es besser: Jeder Tag der Gabe eines Antibiotikums verlängert den Druck auf die Bakterien zur Resistenzbildung.

Außerdem intensiviert jeder Tag mit einem Antibiotikum den Schaden im Mikrobiom und fördert damit nicht nur akute Probleme wie eine Clostridium-difficile-Infektion, sondern vor allem die Gefahr chronischer Schäden. Zum Beispiel sind Morbus Crohn und Colitis ulcerosa unter anderem auf die häufige Einnahme von Antibiotika in der Kindheit zurückzuführen [10].

Die Maxime für die Dauer einer Antibiotikumtherapie sollte unter diesen Umständen nicht nach starren Vorgaben, sondern nach der Klinik erfolgen! Denn der Infektion wird mit dem Antibiotikum so viel Power entzogen, dass der Körper den “Rest” wieder alleine erledigen kann.

Wir können den Patientinnen und Patienten sagen: “Wenn Sie ein Antibiotikum einnehmen und es Ihnen besser geht, Sie es aber noch ein paar Tage einnehmen sollten, rufen Sie mich an und wir entscheiden, ob Sie es absetzen können.” Inzwischen zeigen mehr als 150 Studien, dFass kurze Antibiotikaregime zu vergleichbaren Ergebnissen führen wie längere [11], [12], [13]. Der Vorteil ist auf jeden Fall eine geringere Resistenzbildung.

Fazit

Die Vorgabe für eine Therapie mit einem Antibiotikum muss lauten:

• So oft wie nötig, aber so selten wie eben möglich.
• Wenn, dann das richtige Antibiotikum
• in der korrekten Dosis und Frequenz
• und so kurz wie möglich.

Interessenskonflikte: Der Autor gibt folgende Interessenkonflikte an: Honorar für Artikel: Pari; Beratung: Cegla.

Literatur:

1. Hausen T. Pneumologie für die Praxis – Akute und chronische Atemwegserkrankungen mit Besonderheiten im fortschreitenden Alter. Elsevier Verlag, 2018.
2. Hausen T. CRP: Entscheidungshilfe für oder wider Antibiotika. Der Hausarzt, 16/2020.
3. Mägdefrau AS, Kathner-Schaffert C, Anni Matthes A, Bleidorn J, Markwart R. The Impact of Point-of-Care Testing for Group A Streptococcal Pharyngitis on Antibiotic Prescribing and Patient Health Outcomes in Outpatient Care: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. doi: 10.1093/ofid/ofaf407
4. Oremek GM, Holzgreve F, Wanke EM, Germann U, Ohlendorf D. C-reaktives Protein (CRP) – ein diagnostischer Entzündungsmarker am Beispiel ausgewählter Indikationen. doi: 10.1007/s40664-023-00523-y
5. Smedemark SA, Aabenhus R, Llor C, Fournaise A, Olsen O, Jørgensen KJ. Biomarkers as point‐of‐care tests to guide prescription of antibiotics in people with acute respiratory infections in primary care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Issue 10. Art. No.: CD010130. doi: 10.1002/14651858.CD010130.pub3
6. Christ-Crain M et al. Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections: cluster-randomised, single-blinded intervention trial Lancet 2004; 363: 600-607. doi: 10.1016/S0140-6736(04)15591-8
7. Little P, Gould C, Moore M et al. Predictors of poor outcome and benefits from antibiotics in children with acute otitis media. BMJ 2002; 325:22.
8. Evans AT, Husain S, Durairaj L, Sadowski LS, Charles-Damte M, Wang Y. Azithromycin for acute bronchitis. Lancet 2002; 359:1648-1654.
9. Hofmann Y, Berger H, Wingeier B et al. Behandlung der Streptokokken-Angina. doi: 10.5167/uzh-172421
10. Kronman MP et al. Antibiotic exposure and IBD development among children: a population-based cohort study. Pediatrics. 2012 Oct;130(4):e794-803. doi: 10.1542/peds.2011-3886. Epub 2012 Sep 24. PMID: 23008454; PMCID: PMC4074626.
11. Spellberg B. Tratamientos acortados. Dónde está el límite? Congreso Anual de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI 2025). Mar del Plata. Presentado el 13 de junio de 2025.
12. Spellberg B. The New Antibiotic Mantra-“Shorter Is Better”. JAMA Intern Med.,1 Sep 2016;176(9):1254-5. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.3646
13. Klompas M, Li L, Menchaca JT, Gruber S; Centers for Disease Control and Prevention Epicenters Program. Ultra-Short-Course Antibiotics for Patients With Suspected Ventilator-Associated Pneumonia but Minimal and Stable Ventilator Settings Clin Infect Dis. 2017 Apr 1;64(7):870-876. doi: 10.1093/cid/ciw870
14. Eller J et al. Acute Exacerbation in COPD (AECOPD) Chest 1998; 113: 1542-1548.