Bei Schwindel handelt es sich um ein Symptom, das zahlreiche verschiedene Ursachen haben kann. Einige Erkrankungen mit dem Leitsymptom Schwindel sind ungefährlich, andere können einen lebensgefährlichen Verlauf nehmen. Oft ist die Schwindeldiagnostik in der Hausarztpraxis schon wegweisend. Sie erfordert allerdings etwas Zeit, und nicht immer gehören die wichtigsten diagnostischen Tests zur Alltagsroutine.
In der Hausarztpraxis sind die häufigsten Erkrankungen, die mit Schwindel einhergehen, der benigne paroxysmale Lagerungsschwindel (BPPV), die akute unilaterale Vestibulopathie, M. Menière, funktioneller Schwindel sowie kardiogener Schwindel.
Hinweise auf diese Schwindelursachen können sich schon durch die hausärztliche Anamnese und Untersuchung ergeben. Auch exogene Schwindelursachen, wie Nebenwirkungen von Medikamenten oder Effekte von Alkohol oder Drogen können in der Anamnese erfasst werden.
Warnzeichen beachten
Am wichtigsten ist es, zunächst abwendbar gefährliche Verläufe zu erkennen. Häufig ergeben sich hierfür Warnzeichen aus Anamnese und Untersuchung. Dabei sollte an Ursachen im ZNS, kardiale Ursachen und Infektionen gedacht werden.
Warnsymptome sind unter anderem Kopfschmerzen, Nackenschmerzen, Halsschmerzen, Schluckstörungen, Sprechstörungen, Heiserkeit, Sehstörungen, sensible und motorische Ausfälle, Koordinationsstörungen, Bewusstseinstrübung, Synkope, Herzrhythmusstörungen, auffällige Vitalparameter und ein vorangegangenes Trauma.
Bei kurzen bewegungsabhängigen Drehschwindelattacken soll routinemäßig das diagnostische Semont-Manöver oder das Dix-Hallpike-Manöver zur Diagnostik eines BPPV des posterioren Bogengangs durchgeführt werden. Bei negativem Befund soll das Manöver am anderen Ohr wiederholt werden.
Wenn diese Untersuchungen negativ ausfallen, aber weiterhin der Verdacht auf einen Lagerungsschwindel besteht, sollte mittels Supine-Head-Roll-Test der horizontale Bogengang untersucht werden. Die Diagnose BPPV soll gestellt werden, wenn eine dieser Untersuchungen positiv ausfällt. Bei einem BPPV sollen Repositionsmanöver zur täglichen Eigenanwendung empfohlen werden, z. B. 9 x tgl. für 3 Tage. Ggf. ist hierfür eine physiotherapeutische Anleitung erforderlich.
Um Symptome und Befunde bestimmten Schwindelformen zuzuordnen, findet sich in der Kurzfassung der Leitlinie eine hilfreiche Übersichtstabelle. Beispielsweise sprechen Drehschwindelattacken mit einer Dauer von 20 Minuten bis 12 Stunden, die mit einer Hörstörung, Tinnitus, Ohrdruck sowie ggf. Erbrechen einhergehen, für M. Menière.
Treten zusätzlich Kopfschmerzen sowie Licht- und Lärmempfindlichkeit auf und besteht eine Migräneanamnese, sind diagnostische Kriterien für eine vestibuläre Migräne erfüllt. Zusätzliche neurologische Symptome in Verbindung mit einem Dreh- oder Schwankschwindel sind Zeichen einer TIA oder eines Infarkts bzw. einer Blutung im Bereich von Hirnstamm oder Kleinhirn.
HINTS-Test zur Spezifizierung
Laut Leitlinie soll bei Erwachsenen mit akuten vestibulären Symptomen mit Nystagmus routinemäßig ein HINTS-Test durchgeführt werden, um zwischen zentralen und peripheren Schwindelursachen zu unterscheiden. Ärztinnen und Ärzte, die in der Durchführung des HINTS-Tests geschult sind und ihn routinemäßig anwenden, erreichen eine hohe Sensitivität des Tests.
Der HINTS-Test besteht aus Kopfimpulstest (Head Impulse Test), einer Nystagmusprüfung und einer Prüfung auf Skew Deviation (vertikale Divergenz der Augen). Zum HINTS-plus-Test gehört auch noch ein Hörtest.
Zur Therapie bei akuter unilateraler Vestibulopathie, bei bilateraler Vestibulopathie sowie bei anhaltenden Beschwerden soll eine vestibuläre Rehabilitationstherapie angeboten werden. Auch Balance-Übungen, Kraft- und isometrische Übungen, Thai Chi, Tanz und Walking werden als geeignete Formen des Trainings bei Schwindel empfohlen.
Medikamentös kann eine vestibuläre Migräne mit Paracetamol zusammen mit Prokinetika behandelt werden. Zur symptomatischen Behandlung von Schwindel empfiehlt die Leitlinie Antivertiginosa, z. B. Dimenhydrinat. In der Akutphase einer akuten unilateralen Vestibulopathie/Neuritis vestibularis werden Kortikosteroide empfohlen. Bei funktionellem Schwindel sind Antidepressiva und kognitive Verhaltenstherapie eine geeignete Option.
Fazit: Schwindeldiagnostik und Therapie sind komplex und können in der Hausarztpraxis als zu anspruchsvoll und zeitaufwändig erscheinen. BPPV beispielsweise kann in der Regel hausärztlich abschließend diagnostiziert und behandelt werden. Bei diagnostischer Unsicherheit, widersprüchlichen Befunden und der Notwendigkeit einer spezialärztlichen (Mit-) Behandlung ist allerdings bei einigen Erkrankungen mit dem Leitsymptom Schwindel eine Überweisung erforderlich.
Die wichtigsten Empfehlungen aus der DEGAM-Leitlinie Schwindel in der Hausarztpraxis
- In der Hausarztpraxis sind die häufigsten Erkrankungen, die mit Schwindel einhergehen, der benigne paroxysmale Lagerungsschwindel (BPPV), die akute unilaterale Vestibulopathie, M. Menière, funktioneller Schwindel sowie kardiogener Schwindel.
- Warnsymptome, die auf einen abwendbar gefährlichen Verlauf hinweisen, sind unter anderem Kopfschmerzen, Nackenschmerzen, Halsschmerzen, Schluckstörungen, Sprechstörungen, Heiserkeit, Sehstörungen, sensible und motorische Ausfälle, Koordinationsstörungen, Bewusstseinstrübung, Synkope, Herzrhythmusstörungen, auffällige Vitalparameter und ein vorangegangenes Trauma.
- Bei kurzen bewegungsabhängigen Drehschwindelattacken soll routinemäßig das diagnostische Semont-Manöver oder das Dix-Hallpike-Manöver zur Diagnostik eines BPPV des posterioren Bogengangs durchgeführt werden.
- Bei Erwachsenen mit akuten vestibulären Symptomen mit Nystagmus soll routinemäßig ein HINTS-Test durchgeführt werden, um zwischen zentralen und peripheren Schwindelursachen zu unterscheiden.
- Bei einem BPPV sollen Repositionsmanöver zur täglichen Eigenanwendung empfohlen werden, z. B. 9 x tgl. für 3 Tage.
- Zur Therapie bei akuter unilateraler Vestibulopathie, bei bilateraler Vestibulopathie sowie bei anhaltenden Beschwerden soll eine vestibuläre Rehabilitationstherapie angeboten werden.
- Zur symptomatischen Behandlung von Schwindel werden Antivertiginosa, z. B. Dimenhydrinat, empfohlen.
