KongressberichtDiabetologie aktuell

MASLD: häufig, lange unerkannt und gefährlich

Weit verbreitet und lange unerkannt – die Rede ist von der metabolischen Dysfunktion-assoziierten steatotischen Lebererkrankung (MASLD). Dieses Krankheitsbild zählt zu den häufigsten chronischen Erkrankungen weltweit. 70 Prozent aller daran erkrankten Menschen leiden daran.

Die Krankheit beginnt mit einer Einlagerung von Fetten in die Leber. Im weiteren Verlauf kommt es zu einer Entzündung, die zu Vernarbungen und schließlich zu einer Leberzirrhose führen kann.

Doch MASLD ist mehr als eine Lebererkrankung. Gerade bei Menschen mit einem Typ-2-Diabetes ist das Vorliegen einer MASLD mit einem erhöhten Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall, Vorhofflimmern, chronische Niereninsuffizienz und verschiedene Tumorerkrankungen assoziiert. Auch ein Zusammenhang mit neuropsychiatrischen Erkrankungen und auch Infektionen werden diskutiert.

Die Erkrankung verläuft oft lange asymptomatisch und bleibt deshalb längere Zeit unerkannt. Menschen mit Typ-2-Diabetes gelten als Hochrisikogruppe. Besteht zusätzlich eine MASLD, so steigt bei ihnen das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und auch für Sterblichkeit deutlich an. Auch gibt es Hinweise dafür, dass die Fettleber selbst die Entstehung eines Typ-2-Diabetes begünstigt.

Da die Erkrankung häufig wegen fehlender Symptome erst verzögert diagnostiziert wird, sollte ein generelles Screening bei Menschen mit einem Prädiabetes und Typ-2-Diabetes durchgeführt werden. Als einfaches Erstverfahren gilt der FIB-4-Index. Er basiert auf Routinelaborwerten und ermöglicht eine erste Einschätzung des Risikos für eine Leberfibrose. Bei Verdacht auf eine MASLD sollte dann eine Elastographie der Leber durchgeführt werden.

Lange Zeit umfasste die Therapie der MASLD nur Allgemeinmaßnahmen wie eine Gewichtsreduktion, Bewegung und die Korrektur der kardiometabolischen Risikofaktoren. Inzwischen gibt es bei der medikamentösen Therapie Fortschritte. So zeigen inkretinbasierte Therapien auch bei MASLD positive Effekte. Weitere Wirkstoffe befinden sich in der klinischen Entwicklung (Nikolaos Perakakis, Dresden).

Chancen und Risiken einer Stammzell-Therapie

Die Entwicklung zellbasierter Therapien stellt einen der vielversprechendsten Fortschritte in der Diabetologie dar. Insbesondere der stammzellbasierte Betazellersatz eröffnet die Perspektive, die Insulinproduktion bei Menschen mit einem Typ-1-Diabetes wiederherzustellen.

In den letzten Jahren hat sich die Forschung in diesem Bereich dynamisch entwickelt. Inzwischen ist es gelungen, aus pluripotenten Stammzellen funktionell insulinproduzierende Zellen zu generieren, die nach der Transplantation auf Glukoseschwankungen reagieren können.

Erste Studien zeigen, dass solche Zellen auch beim Menschen funktionell aktiv sind und zu einer deutlichen Verbesserung der Glukosekontrolle beitragen können. In einzelnen Fällen wurde sogar eine Insulinunabhängigkeit erreicht.

Aktuelle klinische Programme untersuchen unterschiedliche Strategien der Zelltransplantation. Der Unterschied besteht dabei im Umgang mit der Immunantwort des Empfängers. Einige Ansätze setzen auf eine systemische Immunsuppression des Empfängers.

Andere Strategien verfolgen das Ziel, die transplantierten Zellen durch Verkapselung physisch vor dem Immunsystem zu schützen oder durch gezielte genetische Modifikationen weniger immunogen zu machen.

Dazu gehört die Entwicklung semipermeabler Kapselsysteme, die den Austausch von Glukose und Insulin ermöglichen, gleichzeitig aber Immunzellen fernhalten sollen, sowie gentechnologische Verfahren zur Reduktion der HLA-Expression oder zur gezielten Modulation immunologischer Signalwege. Hinzu kommen Aspekte und Probleme der praktischen Umsetzung.

Zellbasierte Therapien sind derzeit technisch aufwendig und kostenintensiv. Herstellung, Standardisierung und Qualitätssicherung stellen hohe Anforderungen. Deshalb dürfte dieses Verfahren zunächst nur für ausgewählte Patientengruppen zur Verfügung stehen, z.B. für Menschen mit schwer einstellbarem Typ-1-Diabetes (Barbara Ludwig, Dresden).

Screening auf Typ-1-Diabetes

Der Typ-1-Diabetes ist eine Autoimmunerkrankung, die die Insulin-bildenden Betazellen in der Bauchspeicheldrüse zerstören. Die Folge ist ein dauerhafter Insulinmangel. Schon vor Krankheitsbeginn sind Auto-Antikörper im Blut nachweisbar. Diese erlauben eine Vorhersage des Typ-1-Diabetes.

Das Fünf-Jahres-Risiko für die Manifestation einesnTyp-1-Diabetes beträgt bei Nachweis von zwei oder mehr Insel-Auto-Antikörpern und normalem Glukosetoleranztest 44 Prozent, bei auffälligem Glukosetoleranztest sogar 75 Prozent.

Der Abstand zwischen einem Antikörpernachweis und der klinischen Manifestation des Typ-1-Diabetes liegt im Durchschnitt bei 8,6 Jahren. Bisher gibt es noch keine Medikamente, mit denen das Auftreten eines Typ-1-Diabetes vollständig verhindert werden kann.

Teplizumab, ein Antikörper gegen Immunzellen, kann bei ausgewählten Personen, bei denen Auto-Antikörper nachweisbar sind und pathologische Blutzuckerwerte bestimmt werden, die klinische Diabetesmanifestation im Mittel um zwei Jahre verzögern. In ausgewählten Risikogruppen z.B. bei Verwandten von Personen mit Typ-1-Diabetes sollte deshalb ein Auto-Antikörper-Screening durchgeführt werden (Beate Karges, Aachen).

Der Prädiabetes ist kein homogenes Krankheitsbild

Prädiabetes wird oft als ein einheitlicher Vorläufer des Typ-2-Diabetes verstanden. Diese Sichtweise ist hilfreich für Screening und Prävention, sie bildet die biologische Realität aber nicht vollständig ab. Menschen mit Prädiabetes unterscheiden sich deutlich hinsichtlich der zugrunde liegenden Mechanismen sowie ihres Risikos für Diabetes und dessen Folgeerkrankungen.

Prädiabetes ist daher kein einheitliches Krankheitsbild, sondern ein heterogener Risikozustand. Hinter ähnlichen Blutzuckerwerten können sehr unterschiedliche Mechanismen stehen: verminderte Insulinsekretion, Insulinresistenz, viszerale Adipositas, Fettleber, genetische Prädisposition.

Bei einem Teil der Betroffenen ist der Prädiabetes klinisch relevant. Derzeit kann noch nicht präzise erkannt werden, bei welchen Personen der Prädiabetes harmlos bleibt und bei wem ein echtes gesundheitliches Risiko besteht.

Glukosewerte erklären allein nicht, warum manche Menschen früh Komplikationen entwickeln und andere über Jahre stabil bleiben. Besonders relevant sind 3 Hochrisiko-Subtypen: Prädiabetes mit Fettleber und ausgeprägter Insulinresistenz, Prädiabetes mit Betazell-Dysfunktion und “slow progressors” mit hyperinsulinämischer Insulinresistenz (Martin Heni, Ulm).