Immer wieder werden Hausarztpraxen mit der Bitte nach Verordnung von hochkalorischer Trinkkost konfrontiert. Die Gründe sind mannigfaltig, meist wünschen sich Angehörige oder Pflegekräfte, einen Gewichtsverlust zu kompensieren.
Wichtig in der Praxis: Hochkalorische Trinknahrung ist in der gesetzlichen Krankenversicherung kein Standardprodukt für den Alltag, sondern eine unter strengen Bestimmungen verordnungsfähige enterale Ernährung für medizinisch notwendige Einzelfälle.
Entscheidend ist nicht der Wunsch nach “Aufbaunahrung”, sondern eine dokumentierte Situation, in der die normale Ernährung nicht mehr ausreicht, andere Maßnahmen nicht genügen und die medizinische Indikation klar dafür gestellt werden kann.
Oft ist ein Gewichtsverlust krankheitsbedingt nicht zu vermeiden. Wenn etwa die Seniorin bei schwerer Demenz das Essen vergisst, keinen Hunger hat und angereicherte Nahrung durch zusammenkneifen des Mundes abwehrt, dann wird auch jedwede Nahrung daran nichts ändern, dass sie abnimmt.
Hier ist der Angehörigenwunsch nach Hilfe zwar nachvollziehbar, vielmehr sollte aber über die erreichbaren Ziele und Akzeptanz der Erkrankung gesprochen werden, statt gegen den Willen zu füttern.
Ein weiteres Beispiel sind Anorexie und Bulimie. Hier ist der Wunsch auch oft gegeben, und es bestünde seitens der Betroffenen sogar eine Akzeptanz sich damit zu ernähren. Meist steht hier im Hintergrund aber eher der Wunsch nach einer besseren Kalorienkontrolle statt der Gewichtszunahme im Fokus.
Hier sollte die Behandlung vielmehr auf die Therapie der Grunderkrankung abzielen und nur ausnahmsweise sowie in einem therapeutischen psychiatrischen Gesamtkonzept Trinknahrung – und dann am besten fachärztlich – verordnet werden.
Wann eine Verordnung erlaubt ist
Die Verordnung kommt in Betracht, wenn die Fähigkeit zur ausreichenden normalen Ernährung eingeschränkt ist und eine Anpassung der üblichen Kost oder sonstige ärztliche, pflegerische oder ernährungstherapeutische Maßnahmen nicht reichen.
Tipp: Vor der Verordnung sollte immer geprüft werden, ob kalorienreiche Anreicherung, Zwischenmahlzeiten, Ernährungsberatung oder die Korrektur anderer Ursachen zunächst helfen können. Erst wenn diese Schritte nicht genügen, ist hochkalorische Nahrung als Teil der enteralen Ernährung regelhaft begründbar.
Was dokumentiert sein muss
Für die Verordnung ist keine starre BMI-Grenze entscheidend, sondern die Gesamtkonstellation aus Erkrankung, Gewichtsverlauf, Allgemeinzustand und klinischer Gefährdung. In der Praxis sollten ungewollter Gewichtsverlust, klinische Mangelernährung, Schluckstörungen, Tumorerkrankungen, Rekonvaleszenz oder andere relevante Einschränkungen nachvollziehbar festgehalten werden.
Wichtig ist außerdem die Dokumentation, welche Maßnahmen vorab versucht wurden und warum sie nicht gereicht haben.
Hierzu haben die “Rauchenden Köpfe” orientiert an der Arzneimittelrichtlinie eine Praxishilfe erarbeitet, die auch als Handlungs- und Argumentationspfad gegenüber Betroffenen und Angehörigen genutzt werden kann (siehe Kasten).
Zur Objektivierung der Gewichtsentwicklung empfehlen wir die Nutzung (leider industriegelabelter) Assessments der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin wie das Mini Nutritional Assessement (Mini MNA; www.hausarzt.link/RRS5I) sowie regelmäßige BMI-Dokumentation. Erst sind nämlich die Betreuenden gefordert, für mehr Kalorien zu sorgen.
Was verordnungsfähig ist
Verordnungsfähig sind Standardprodukte der enteralen Ernährung, darunter hochkalorische Trinknahrung oder Sondennahrung, sofern sie als alleinige Nahrungsquelle geeignet sind. Die Arzneimittelrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) unterscheidet Standardnahrung von spezialisierten Produkten.
Spezialprodukte sind nur in bestimmten Indikationen zulässig und teilweise ausdrücklich ausgeschlossen. Nicht verordnungsfähig sind zum Beispiel Lebensmittel, Nahrungsergänzungsmittel, Krankenkost und Produkte, die nicht als vollwertige enterale Ernährung geeignet sind.
So wird praktisch verordnet
In der Verordnung kann entweder ein konkretes Produkt genannt werden oder allgemein “Standardtrinknahrung”/”Standardsondennahrung” mit Angabe von Normo- oder Hochkalorik und täglichem Kalorienbedarf. Die Auswahl des wirtschaftlichen Produkts liegt dann beim Lieferanten, sofern keine besondere Produktbindung medizinisch begründet ist.
Das ist in der Praxis oft die sauberste Lösung, weil sie medizinisches Ziel und Wirtschaftlichkeit verbindet und die Praxen bei der Preisrecherche entlastet. Eine Formulierung könnte hier sein: “Hochkalorische Trinknahrung, Tageszusatzbedarf 500kcal/d, Verordnungszeitraum von/bis”.
Wer doch “konkret” verordnen möchte, sollte darauf achten, dass in der Verordnungsdatenbank das jeweilige Produkt “Lebensmittel (Diätetikum gemäß Paragraf 31 SGB V)” besonders gekennzeichnet ist.
Typische Fehlerquellen
Ein häufiger Fehler ist die Verordnung ohne ausreichende Begründung der medizinischen Notwendigkeit. Ebenfalls problematisch sind Produkte, die nur als Ergänzung gedacht sind, aber sich nicht als vollständige enterale Ernährung eignen. Auch Spezialprodukte mit Zusatzmerkmalen, etwa bestimmte Diätzusätze oder indikationsfremde Anreicherungen, können von der Verordnungsfähigkeit ausgeschlossen sein.
Insbesondere Mittel zum Andicken sind nach BSG-Urteil (Az.: B 1 KR 12/03 R, 5.7.2005) nicht verordnungsfähig, obwohl es in Apotheken vertrieben wird. Faktisch handelt es sich bei dem im Urteil benannten Produkt Hydroxypropyldistärkephosphat (E 1442) um einfache “modifizierte Maisstärke” mit einem Kilopreis unter fünf Euro, der für den Apothekenvertrieb in schicke und hochpreisige Form gebracht wurde und dann mit entsprechender Gewinnspanne verkauft wird. Diese Mittel können für relativ wenig Geld aber im Supermarkt gekauft werden und sind immer selbst zu bezahlen.
Wichtig für die Praxis
Die Verordnung hochkalorischer Nahrung ist am sichersten, wenn drei Punkte erfüllt sind:
1. medizinische Notwendigkeit,
2. dokumentierte Vorbehandlung und
3. ein richtlinienkonformes Produkt.
Wer diese drei Ebenen sauber abbildet, reduziert Regressrisiken und sorgt für eine nachvollziehbare Versorgung. Damit ist hochkalorische Nahrung kein “Ernährungswunsch auf Rezept”, sondern eine gezielte Therapie bei konkreter Indikation.
Mögliche Alternativen
Wir leben eigentlich in einem Überangebot an Kalorien. Normalerweise beraten Praxisteams dazu, was eher weniger gegessen werden sollte. Das ist hier anders! Neben “Eis und Milchshakes schmecken besser als jeder Fertigdrink”, kann ein “Suchen Sie im Internet nach hochkalorischen Rezepten und orientieren Sie sich daran, wo bisher Ihre Vorlieben lagen” auf gute Ideen bringen.
Außerdem kann je nach Grunderkrankung in normale Kost ein entsprechendes Pulver beigemischt werden, das auf Fett (Butter/Sahne), Kohlenhydrate (Zucker) oder Eiweiß (aktuell ist Whey-Protein aus Molke gewonnen in aller Munde) fokussiert.
Ärztlich sollte aber immer der mutmaßliche Patientenwille im Auge behalten werden: Mund zusammenkneifen und Kopf wegdrehen bei terminaler Demenz sind vielleicht die letzten Willensäußerungen, die noch möglich sind.
