Flag-System zur Abklärung“Flags” bei Rückenschmerzen

Bei der hausärztlichen Abklärung von Rückenschmerzen kommt es darauf an, Überdiagnostik oder Verunsicherung der Patientinnen und Patienten zu vermeiden, ohne relevante Störungen zu übersehen. Ein strukturiertes und abgestuftes Vorgehen ist daher wichtig.

Dabei ist es hilfreich, die roten, gelben und blauen bzw. schwarzen Warnhinweise (“Red Flags”, “Yellow Flags” und “Blue/Black Flags”, s. Tab. 1 und 2 unten) anfangs zu erfassen und im Behandlungsverlauf erneut zu bewerten [1,2].

Spezifische Ursachen

Bei 20 Prozent der Patientinnen und Patienten bestehen spezifische Ursachen wie Radikulopathien, osteoporotische Frakturen, Tumoren oder infektiöse bzw. entzündliche Erkrankungen. Diese gilt es frühzeitig zu erkennen und zu therapieren, um gefährliche Verläufe abzuwenden. [3]

Mithilfe einer ausführlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung unter Berücksichtigung der “Red Flags” (s. Tab. 1) lassen sich die Betroffenen in der Regel rasch herausfiltern. Liefern Anamnese und körperliche Untersuchung Hinweise auf eine spezifische Ursache, muss diese strukturiert abgeklärt werden.

Während vertebragene Ursachen beim Rückenschmerz oft überschätzt werden, sollten Sie extravertebragene Differenzialdiagnosen bei einer geschätzten Häufigkeit von zwei Prozent in der hausärztlichen Versorgung (s. Tab. 3 unten) immer mitbeachten.

Ursachen können Erkrankungen im Abdominalbereich sein (etwa Erkrankungen der Nieren, des Magen-Darm-Trakts, der Bauchspeicheldrüse oder der abdominalen Aorta). Ein sehr häufiges Krankheitsbild in der hausärztlichen Versorgung ist außerdem der durch Herpes Zoster bedingte Rückenschmerz.

Aktiv bleiben

In etwa 80 Prozent der Fälle liegen nichtspezifische Rückenschmerzen vor [3]. Hier gilt es den Einsatz bildgebender Verfahren zu vermeiden. Jedoch sollten Sie auch nichtspezifische Schmerzen schnell und adäquat behandeln, um eine Chronifizierung zu verhindern.

Ziel jeglicher Behandlungsmaßnahmen ist die rasche und nachhaltige Normalisierung der körperlichen Aktivität, die Wiedererlangung einer altersentsprechenden Beweglichkeit und die Vermeidung passiver Schmerzvermeidungskonzepte und unnötiger bzw. unnötig langer Tagesruhepausen.

Wichtig sind daher Maßnahmen zur Unterstützung einer raschen aktiven Mobilisation. Informieren Sie die Patientinnen und Patienten ausführlich über die eigentliche “benigne” Natur ihrer (mitunter starken) Schmerzen und erklären Sie die Gefahren passiven Schonungsverhaltens sowie die Bedeutung körperlicher Eigenaktivität für den Heilungsprozess. [5]

Yellow Flags

Psychosoziale Faktoren (“Yellow Flags”) können für den Krankheitsverlauf von Kreuzschmerzen eine entscheidende Rolle spielen und das Risiko für eine Chronifizierung erhöhen [2]. Sie sollten Sie daher evaluieren – ggf. unter Verwendung geeigneter Screeningtools, zum Beispiel des “STarT Back Screening Tools” [2, 5].

Ziel ist es, Personen mit einem hohen Chronifizierungsrisiko durch psychosoziale Faktoren frühzeitig zu identifizieren und sie ggf. einer spezifischen Behandlung zuzuführen, um damit das Risiko eines langwierigen, komplizierten und kostenintensiven Krankheitsverlaufs abzuwenden [2].

Belastung durch Arbeit

Zusätzlich zu den psychosozialen Risikofaktoren beeinflussen auch arbeitsplatzbezogene Faktoren das Entstehen chronischer Kreuzschmerzen. Grundsätzlich unterscheiden wir physische Faktoren (zum Beispiel Körperbelastungen, ungünstige Haltungen) und berufs- bzw. arbeitsplatzspezifischen psychische Faktoren (etwa Unzufriedenheit, mentaler Stress, Zeitdruck).

Dabei werden von den Beschäftigten subjektiv empfundene Belastungen am Arbeitsplatz (physisch oder psychosozial) den “Blue Flags” zugeordnet; objektivierbare soziale Rahmenbedingungen bzw. objektiv messbare Arbeitsplatzfaktoren fallen hingegen in den Bereich der “Black Flags”. [2]

Zu den Warnhinweisen für ein erhöhtes Chronifizierungsrisiko zählen außerdem limitierende Komorbiditäten wie Adipositas (“White Flags”, s. Tab. 2).

Die Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) zum nichtspezifischen Kreuzschmerz rät dazu, psychosoziale und arbeitsbezogene Risikofaktoren ab Beginn der Schmerzen und im Behandlungsverlauf zu berücksichtigen. Zum Aufbau oder Erhalt einer günstigen Arzt-Patient-Beziehung empfehlen die Autorinnen und Autoren, ein Chronifizierungsrisiko direkt anzusprechen. [2]

Fazit

• In der hausärztlichen Praxis können Sie modulierende und beeinflussende Faktoren von Rückenschmerzen leicht mit dem nicht wertenden, aber gut deskriptiven Flag-System abfragen.
• Das Flag-System eignet sich für eine patientenverständliche Befunderörterung und kann die sektorverbindende Kommunikation mit strukturierten Berichten erleichtern. “Flags” lassen sich sehr gut zur Versorgungskoordination nutzen.
• Patientinnen und Patienten mit Risikokonstellationen (zum Beispiel geriatrische Patientinnen und Patienten, Menschen mit Tumorerkrankung, Multimorbidität, Immunsuppression) benötigen eine erhöhte Aufmerksamkeit und Verlaufskontrollen.
• Nach Ausschluss von “Red Flags”…
• – … in der Regel keine Bildgebung bei Schmerzen, die seit weniger als vier Wochen andauern.
• – … keine Bettruhe, keine Orthesen, zunächst keine Physiotherapie.
• – … Schmerztherapie (NSAR), körperliche Aktivität/Bewegung sowie Edukation/Schulung.

Prof. Deckwerth erklärt, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.

Literatur:

1. Burchert D. Rückenschmerzen in der Hausarztpraxis. Internist. 2021; 62:24–33. doi: 10.1007/s00108-020-00920-y

2. AWMF-S3-Leitlinie: NVL Nicht-spezifischer Kreuzschmerz, 2. Auflage, 2017. Version 1. Gültig bis 2021, aktuell in Überarbeitung. Verfügbar unter: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/nvl-007

3. Schwill C. Rückenschmerzen in der Hausarztpraxis. Internist. 2021; 62:34–46. doi: 10.1007/s00108-020-00919-5

4. Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med. 2001; 344:363-370.

5. Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin DGS e.V.: DGS-PraxisLeitfaden zur Behandlung akuter Kreuz-/Rückenschmerzen. V 1,0; Oktober 2021.