Schmerz und Schlaf: Ein Teufelskreis
Drei von vier Menschen, die an chronischen Schmerzen leiden, liegen nachts regelmäßig wach. „Bei Schmerzen und Schlafstörungen spielt ein komplexes Zusammenspiel von psychischen und neurobiologischen Faktoren die zentrale Rolle“, so Dr. Anke Diezemann-Prößdorf, Mainz. Die Forschung suche Antworten auf die Fragen: Stört der Schmerz den Schlaf oder beeinflusst vielmehr schlechter Schlaf die Schmerzwahrnehmung? Und wie entkommen Betroffene dem Teufelskreis aus Schmerz und Schlaflosigkeit?
Wer unter körperlichen Schmerzen leidet, findet nachts oft keine bequeme Schlafposition. „Verschlechtert sich der Schlaf, steigt wiederum das Risiko für später auftretende Schmerzerkrankungen“, so Diezemann-Prößdorf. Wer unter chronischen Schmerzen und Schlaflosigkeit leide, befinde sich in einem Teufelskreis.
Der Schmerz verhindert das Einschlafen und die Schlaflosigkeit wiederum wird zum Stressor mit der Folge einer weiteren Verschlechterung der Schmerzsymptomatik. Kognitive Erregung wie Grübeln und Anspannung sowie die Stimmung vor dem Einschlafen sagen den anschließenden Schlaf besser voraus als die körperlichen Schmerzen.
Obwohl Schmerz den Schlaf beeinträchtigen kann, weisen aktuelle Befunde eher darauf hin, dass Schlafstörungen vor allem die Schmerzverarbeitung negativ beeinflussen. So können Schlafmangel und Schlafentzug die körpereigene Schmerzhemmung beeinträchtigen und eine empfindlichere Reaktion auf einen Schmerzreiz zur Folge haben. Auch Stressregulation und Entzündungsprozesse können sich verändern. So zeigen Menschen mit Schlafmangel eine leichte Erhöhung des Cortisols und eine stärkere Cortisol-Reaktion auf Belastungen.
Doch wie lässt sich dieser Teufelskreis durchbrechen? Zunächst sollten Begleiterkrankungen wie Schlafapnoe, Depression und posttraumatische Belastungsstörung ausgeschlossen beziehungsweise gezielt behandelt werden. „Ansonsten ist bei einer chronischen Insomnie die kognitive Verhaltenstherapie die Therapie der Wahl“, so Diezemann-Prößdorf.
Ein wichtiger Baustein ist auch die Stimuluskontrolle. Betroffene lernen dabei, erst ins Bett zu gehen, wenn sie schläfrig sind, und nicht um dort zu lernen oder zu arbeiten. Eine gezielte Begrenzung der Bettzeit, die sogenannte Schlafrestriktion, kann ebenfalls helfen.
Neue Therapien für Migräne-Patienten
In Deutschland erfüllen 15 Prozent der Frauen und 6 Prozent der Männer die Migränekriterien. Im berufstätigen Alter sind es sogar bei Frauen 25 bis 30 Prozent. „Neue Therapien können die Krankheitslast erheblich mindern“, so PD Dr. Robert Fleischmann, Greifswald. Ziel sei eine Präzisionsmedizin, mit der frühzeitig jene Behandlung identifiziert werden kann, die zu den Krankheitsmechanismen und zur Lebenssituation passt.
Der Botenstoff Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) ist an der Entstehung von Migräneschmerzen beteiligt. Antikörper gegen CGRP oder dessen Rezeptoren hemmen diesen Signalweg und helfen so, Migräneattacken vorzubeugen. Gepante blockieren als kleine Moleküle den CGRP-Rezeptor. Sie stehen jetzt auch als Tablette zur Akutbehandlung oder als Prophylaxe zur Verfügung.
In direkten Vergleichsstudien mit Topiramat – dem Prophylaxe-Klassiker- erwies sich der CGRP-Rezeptorantikörper Erenumab und das Gepant Atogepant überlegen sowohl hinsichtlich Wirksamkeit als auch Verträglichkeit.
„Eine personalisierte Migränetherapie berücksichtigt heute neben Attackenhäufigkeit, Begleiterkrankungen und Behandlungserfahrungen auch die persönlichen Wünsche des Patienten“, so Fleischmann. Bei der Auswahl der Medikamente spielen auch Darreichungsform, Verträglichkeit und Alltagstauglichkeit eine Rolle. Nicht medikamentöse Maßnahmen und Selbstmanagement ergänzen die Behandlung.
Die Therapieziele werden gemeinsam mit den Betroffenen vereinbart und reichen über eine Verringerung der Migränetage hinaus. Entscheidend sind auch Lebensqualität, Arbeitsfähigkeit und die Möglichkeit, den Alltag wieder verlässlich gestalten zu können.
Digitale Schmerztherapie als Ergänzung
17 Prozent aller Menschen leiden an lang anhaltenden chronischen Schmerzen. Die durchschnittliche Dauer der Leidensgeschichte beträgt etwa sieben Jahre. Die Therapie stützt sich stark auf Medikamente, die oft unzureichend wirken und relevante Nebenwirkungen bis hin zu Risiken einer Opioidabhängigkeit haben.
„Daraus resultiert ein hoher Bedarf an wirksamen nicht medikamentösen Therapien“, so Stefan Lindner, Physiotherapeut am Schmerzzentrum des Universitätsklinikums in Würzburg. Auch aus ökonomischer Sicht und versorgungspolitisch sei dies geboten.
Eine Bereicherung des Therapieangebots ist Virtual Reality (VR). „Dies ist längst kein Nischenthema mehr“, so Lindner. In ersten Studien zeigte VR eine signifikante Schmerzreduktion. VR bietet die Möglichkeit bei akuten und bei chronischen Schmerzen zu intervenieren. Durch die digitale Behandlung werden Motivation, Adhärenz und Selbstwirksamkeit gestärkt.
Vorteile sind, dass die digitale Therapie leichter zugänglich und individueller gestaltet werden kann. Sie ist unabhängig vom Therapeuten auch zu Hause anwendbar. Doch bisher ist die Datenlage und somit die Aussagekraft zur Wirksamkeit noch begrenzt. Auch gibt es Menschen, die eine Cybersickness mit Schwindel, Kopfschmerzen oder Übelkeit entwickeln.
„VR ist eine vielversprechende Ergänzung zur Schmerztherapie, aber keine Wunderwaffe und kein Ersatz für eine medizinische Abklärung. Sie kann wie ein Werkzeug verwendet werden, entscheidend ist die richtige Auswahl der passenden Inhalte“, so Lindner.
Immunmechanismen bei chronischen Schmerzsyndromen
Ein noziplastischer Schmerz entsteht durch eine nozizeptive Verarbeitung ohne ausreichenden Nachweis einer Gewebe- oder Nervenschädigung. Betroffen sind vor allem Frauen. Die Erkrankungen sind mit erheblicher Morbidität und Langzeitbeeinträchtigung verbunden.
„Die Fibromyalgie ist der Prototyp eines noziplastischen Schmerzsyndroms“, so Dr. Livia Sophie Lang, Mainz. Die Prävalenz der Fibromyalgie liegt bei >2 Prozent. Es gibt keine etablierten Biomarker und keine mechanismusbasierten Therapien. Neue Erkenntnisse sprechen dafür, dass humorale Mechanismen pathogenetisch eine Rolle spielen dürften.
Auch beim Post-COVID-Syndrom wird ein noziplastisches Geschehen im Sinne einer „sekundären Fibromyalgie“ diskutiert. Dafür sprechen die häufig geklagten muskuloskelettalen bzw. generalisierten Schmerzen. Auch tritt eine Fibromyalgie bei autoimmun-rheumatologischen Erkrankungen deutlich häufiger auf. Dies spricht dafür, dass eine Immunaktivierung als mögliche mitbestimmende Komponente generalisierter Schmerzphänotypen diskutiert werden muss.
