Serie "Studien seziert"Typ-2-Diabetes: Blutdrucksenkung auf unter 120 mmHg?

Die Ergebnisse

Ein Jahr nach Studienbeginn lag der systolische Blutdruck in der intensiv behandelten durchschnittlich bei 121,6 mmHg, in der Gruppe mit Standardtherapie bei 133,2 mmHg. In der Intensiv-Gruppe erreichten jedoch nur 60 Prozent das angestrebte Ziel von <120 mmHg. In einem Follow-Up von 4,2 Jahren analysierte das Team, wie häufig kardiovaskuläre Ereignisse in den beiden Gruppen auftraten.

• Primärer Endpunkt war der kombinierte Endpunkt aus nicht-tödlicher Schlaganfall, nicht-tödlicher Myokardinfarkt, Behandlung oder Hospitalisierung aufgrund von Herzschwäche oder Tod aufgrund einer kardiovaskulären Ursache. In der Intensiv-Gruppe wurden 1,65 Ereignisse dieser Art pro 100 Personenjahre registriert (insgesamt 393 Patienten mit Ereignis bei n= 6.414 Patienten; 6,1 Prozent), in der Gruppe mit Standard-Behandlung 2,09 (492 Patienten mit Ereignis bei n= 6.407 Patienten; 7,7 Prozent). Der Unterschied lag also absolut bei 1,6 Prozentpunkten. Relativ war das Risiko für den kombinierten Endpunkt in der Intensiv-Gruppe statistisch signifikant um 21 Prozent reduziert (Hazard Ratio (HR): 0,79, 95%-KI: 0,69 bis 0,90; p<0.001).
• Sekundäre Endpunkte: In keinem der im primären Endpunkt zusammengefassten Endpunkte zeigte sich einzeln betrachtet ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen.
• Sicherheit: “Schwere unerwünschte Ereignisse traten in beiden Gruppen gleichermaßen auf”, berichtet das Team. Signifikant häufiger seien in der Intensiv-Gruppe allerdings eine symptomatische Hypotonie und eine Hyperkaliämie aufgetreten (Hypotonie bei 8 von 6.414 Personen = 0,1 Prozent vs bei 1 von 6.407 Personen = <0,1 Prozent; Hyperkaliämie bei 177 in der Intensiv-Gruppe (2,8 Prozent) vs 125 in der Standard-Gruppe (2,0 Prozent). Allerdings: Die Zahl der schweren unerwünschten Ereignisse (Klinikeinweisung, Folgeschäden und Tod) sind in beiden Gruppen relativ hoch (bei 36,5 Prozent der Teilnehmenden in der Intensivgruppe und bei 36,3 Prozent in der Standard-Gruppe).

Einschätzung des Studienteams

Die Ergebnisse lieferten eindeutige Belege, dass eine intensive Blutdrucksenkung auf systolisch unter 120 mmHg für Menschen mit Typ-2-Diabetes einen besseren Schutz vor kardiovaskulären Ereignissen bietet. Dies sollte sich auch in künftigen Leitlinienempfehlungen widerspiegeln. Unklar sei, ob sich die Ergebnisse auch auf andere Bevölkerungsgruppen übertragen lassen, schränkt das Team ein.

Das sagen die Experten

von Dr. Andreas Klinge, stellvertretender AkdÄ-Vorsitzender sowie niedergelassener Internist und Diabetologe in Hamburg, und Dr. Ingo Krenz, niedergelassener Internist, Nephrologe und Hypertensiologe DHL in Hamburg

Das Fazit, das Blutdruckziel bei Typ-2-Diabetes auf unter 120 mmHg zu setzen, ist mit den Studiendaten keineswegs für alle Patienten gerechtfertigt:

1. Die Daten lassen sich kaum auf Menschen aus unserer täglichen Praxis übertragen. Denn die asiatischen Teilnehmenden der Bproad-Studie sind relativ schlank und eher “gesünder”: Im Vergleich mit der ACCORD-Studie mit nordamerikanischen Teilnehmern lag der BMI z.B. bei 26 vs 32. Auch fällt auf, dass die Teilnehmer der Bproad-Studie im Schnitt 2,1 Blutdrucksenker eingenommen haben, um auf das Ziel von unter 120 mmHg zu kommen. In der Accord-Studie mit ähnlichem Patientenkollektiv mussten 3,4 Blutdrucksenker eingenommen werden, um dieses Ziel zu erreichen – das ist auch eher unsere Erfahrung.

2. Das Erreichen der Signifikanz beim primären Endpunkt wird herausgestellt, die sekundären Endpunkte sind aber alle nicht signifikant. Das spricht für einen sehr kleinen Effekt.

3. Aus der absoluten Risikoreduktion ergibt sich für den kombinierten Endpunkt eine Number Needed to Treat (NNT) von 62 über 4,2 Jahre. Der wird aber gar nicht erwähnt (Anm. d. Red.: NNT = Kehrwert der absoluten Risikoreduktion). Aber: Jeder dritte – sowohl in der intensiv behandelten als auch in der Standardtherapie-Gruppe! – gibt schwere Nebenwirkungen an, wobei die Mehrzahl der Ereignisse nicht offengelegt wird. In Relation zur NNT heißt das: Pro einer erfolgreich behandelten Person erleiden zwei andere schwere Nebenwirkungen. Unklar bleibt, warum schon bei Standardtherapie so viele schwere Nebenwirkungen auftreten.

4. Mit Blick auf die Untergruppen zeigt sich ein eindeutiger Effekt nur bei Männern, Menschen ohne kardiovaskuläre Vorerkrankung oder Nierenerkrankung, bei Menschen mit Anfangsblutdruck von über 144 mmHg, bei Menschen mit HbA1c zwischen 7 und 8 und eher kurzer Diabetesdauer. Es müssten also eher “gesündere” Patienten mit wenigen Komorbiditäten therapiert werden – eine kleine Gruppe. Außerdem: die größte kardiovaskuläre Risikoreduktion wird erreicht, wenn der Blutdruck von Werten über 160/100 auf unter 140/90 mmHg gesenkt wird. Wichtiger ist also, mehr Patienten in diesen Bereich zu bekommen, als bei wenigen den Blutdruck zur Perfektion zu bringen.

Literatur:

1. US-amerikanische Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults, Stand 2025
2. ESC Leitlinie, Stand 2024
3. NVL Diabetes, Stand 2024
4. Praxisempfehlung “Nephropathie bei Diabetes” der DDG , Stand 2024