Impfen bei GrunderkrankungInterdisziplinär impfen bei Diabetes

Menschen mit Diabetes zählen zu den Risikogruppen für eine erhöhte Krankheitsschwere. Sie besitzen ein gegenüber der Normalbevölkerung zwei- bis vierfach höheres Infektionsrisiko [1] und es gibt eine wechselseitige komplexe Beziehung zwischen Infektion und metabolischer Erkrankung: Diabetes und der Grad der Stoffwechseleinstellung können die Schwere der klinischen Manifestation und das Impfergebnis beeinflussen, wie es für Influenza- und Covid-19-Infektionen beschrieben wurde [2,3].

Liegt wie bei vielen Menschen mit Typ-2-Diabetes eine Adipositas vor, etablieren sich chronische subklinische Entzündungsprozesse [4], was zu einer übermäßigen Produktion von proinflammatorischen Zytokinen führt, die die Immunantwort dysregulieren und die Vulnerabilität für Infektionen erhöhen [5]. Dies gilt beispielsweise für Haut- und Weichteil-, Harnwegs- sowie Atemwegsinfektionen und ist mit erhöhten Krankenhausaufenthalts- und Sterblichkeitsraten assoziiert [6].

Hinzu kommt die generelle altersbedingte Abschwächung des Immunsystems (Immunseneszenz), die sich in einer Verschlechterung von Qualität und Quantität der Immunzellen, vor allem der T-Zellen, und chronischen (sub)klinischen Entzündungsprozessen äußern kann [7].

Bei Menschen mit Adipositas bzw. Typ-2-Diabetes kann sich eine vorzeitige Immunseneszenz entwickeln, die das Risiko für einen schweren Verlauf der Covid-19-Infektion erhöht [8]. Die Ständige Impfkommission (STIKO) des Robert-Koch-Instituts (RKI) ordnet Menschen mit Diabetes daher unabhängig von ihrem Diabetestyp als Risikogruppe ein. Grundsätzlich gibt es dabei keine Impfkontraindikationen, lediglich Patienten nach Organtransplantation oder unter intensiver immunsuppressiver Therapie stellen Ausnahmen dar [9].

Wer kann und wer soll impfen?

80 bis 90 Prozent der Menschen mit Diabetes werden in der hausärztlichen Praxis versorgt und circa 10 Prozent – darunter ein Großteil der Menschen mit Typ-1-Diabetes – in diabetologischen Schwerpunktpraxen [10]. Dabei ist es ist eine wichtige ärztliche Aufgabe, für einen ausreichenden Impfschutz bei den betreuten Personen zu sorgen [9]. Indikationsimpfungen können durchaus durch Diabetologen erfolgen. Denn seit 2020 dürfen grundsätzlich alle Ärztinnen und Ärzte Impfungen durchführen. Dies wurde durch das Masernschutzgesetz festgelegt (§ 20 Abs. 4 IfSG).

Jeder Arzt sollte daher den Patientenbesuch zur Überprüfung und Vervollständigung des Impfschutzes nutzen. Die jeweilige Besuchsfrequenz könnte darüber entscheiden, wann und wo sich eine Gelegenheit für die Impfungen ergibt. Bei vielen Patienten sind Impfungen mit Vorbehalten und Sorgen verknüpft, sodass in diesen Fällen der vertrauensvolle Kontakt zwischen Behandelnden und Behandelten eine wichtige Rolle spielt. Schließlich sind Patienten eher bereit, Impfungen zu akzeptieren, wenn sie von einem Arzt kommen, den sie kennen und dem sie vertrauen [11].

Indikationsimpfungen für Erwachsene mit Diabetes

Vor allem Indikationsimpfungen könnten in der interdisziplinären Abstimmung erfolgen. Hierzu zählen:

• Influenza
• Pneumokokken
• Hepatitis B
• Covid-19
• Herpes Zoster
• Respiratorisches Synzytial-Virus (RSV)

Inzwischen kann auch die Vakzinierung gegen das Frühsommer-Meningoenzephalitis-Virus (FSME-Virus) in vielen Bundesländern als Indikationsimpfung gezählt werden, da der Erreger dort in vielen Regionen vorkommt, darunter auch in Großstädten wie München: endemisch in Süddeutschland (Bayern, Baden-Württemberg, Sachsen), überregional in Hessen, Saarland, Rheinland-Pfalz und Thüringen sowie vereinzelt in Niedersachsen, Nordrhein-Westfalen, Sachsen-Anhalt und Brandenburg [9].

Standardimpfungen im Jugend- und Erwachsenenalter sowie regelmäßige Auffrischungen für einen lebenslangen umfassenden Impfschutz sind in der pädiatrischen bzw. allgemeinärztlichen Versorgung gut aufgehoben und werden hier nicht berücksichtigt, ebenso Impfungen bei beruflich oder arbeitsbedingt erhöhtem Risiko und Reiseimpfungen.

Im Falle des Diabetes differenziert die STIKO ihre Impfmaßnahmen nicht nach dem Typ. Daher gelten die gleichen Empfehlungen für volljährige Menschen mit Typ-1-Diabetes oder Typ-2-Diabetes. Tab. 1 (s. unten) basiert auf den diesjährigenEmpfehlungen der STIKO zu Auffrisch- und Indikationsimpfungen bei Diabetes.

Für die Grundimmunisierungen von Kindern und Jugendlichen mit Diabetes wird auf die allgemeinen Impfempfehlungen des RKI verwiesen [9]. Bei den Impfstoffen handelt es sich um Totimpfstoffe, darunter Proteinantigene und mRNA-Vakzine.

Qualitätsmanagement in der Praxis

In der Fachliteratur gibt es Belege für eine Verringerung der Morbidität nach Verbesserung der Qualität. Eine Arbeit zum Qualitätsmanagement aus dem Jahr 2014 identifizierte hierfür verschiedene Maßnahmen [13], siehe Tab. 2 unten.

Über die Kassenärztliche Bundesvereinigung sind diverse Werkzeuge zur Kontrolle des Qualitätsmanagements verfügbar (siehe Tab. 3 unten), während das RKI hervorragende Materialien zur Infektiologie und Epidemiologie bereithält.

Verbesserung der Impfraten bei Indikationsimpfungen

Im Falle der Indikationsimpfung gegen Influenza liegen die vom RKI 2022 ermittelten Impfraten für Erwachsene mit impfrelevanten Grunderkrankungen (hierzu zählen die klassischen metabolischen, kardiovaskulären, renalen und respiratorischen chronischen Grunderkrankungen) bei 35,4 Prozent [15].

Andere Indikationsimpfquoten schnitten in der RKI-Analyse noch schlechter ab: 25,6 Prozent erhielten innerhalb der letzten sechs Jahre bis 2022 eine Impfung gegen Pneumokokken. Bei 11,5 Prozent der Deutschen über 60 Jahren wurde innerhalb von drei Jahren eine erste Impfung gegen Herpes Zoster durchgeführt und nur bei 7,7 Prozent dann auch die Impfserie mit der zweiten Impfung abgeschlossen.

Zum Vergleich: WHO und Europäische Kommission haben 2009 für ältere Personen über 65 Jahren für die Influenza-Impfung ein Impfratenziel von 75 Prozent festgelegt [16].

Koadministration von Indikationsimpfungen

Die Saisonalität der Impfungen wurde immer im Wesentlichen durch Influenza geprägt, inzwischen auch durch Covid-19. Für die Influenza gilt, was auch für Covid-19 bekannt ist: Die Aufforderung zur jährlichen Impfung ist nicht nur eine Konsequenz aus der großen genetischen Variabilität des Virus. Selbst bei unveränderter Antigenzusammensetzung des Impfstoffs gegenüber der Vorsaison kann die Schutzwirkung sechs Monate nach der Impfung nachlassen, wie ältere Studien bei Menschen über 60 Jahren gezeigt haben [17].

Damit bietet sich für viele Praxen und Patienten ein fester Termin im Vorfeld der Wintersaison an und damit auch die Gelegenheit zur Kombination bzw. Koadministration mit weiteren Indikationsimpfungen wie beispielsweise:

• Covid-19: am selben Termin kann auch gegen saisonale Influenza und Pneumokokken geimpft werden (STIKO-Empfehlung) [9]
• Pneumokokken: die Impfungen mit Totimpfstoffen (zum Beispiel gegen Influenza und/oder Covid-19) können beim selben Termin an verschiedenen Gliedmaßen verabreicht werden (STIKO-Empfehlung) [9]
• RSV: der adjuvantierte Impfstoff kann mit einem standard- oder hochdosierten saisonalen Grippeimpfstoff koadministriert werden, vorzugsweise in andere Gliedmaßen [18]
• Herpes Zoster: kann mit anderen Impfstoffen vorzugsweise in verschiedene Gliedmaßen koadministriert werden, zum Beispiel mit dem quadrivalenten Grippeimpfstoff oder auch Tdap bzw. PCV20 (STIKO-Empfehlung) [9]

Werden mehrere Impfungen in einer Sitzung gleichzeitig verabreicht, wird jede Impfung einzeln abgerechnet. Generell gilt für die Abrechnung von Impfleistungen, dass sowohl die Kodierung als auch die Vergütung zwischen den kassenärztlichen Vereinigungen variieren kann. Per Freitextsuche in der entsprechenden Software kann die Kodierung der Abrechnungsziffer ermittelt werden.

Interdisziplinärer Austausch bei Immunsuppression nötig

Werden Immunsuppressiva eingesetzt, sollten Lebendimpfungen nur in Zusammenarbeit mit den behandelnden Spezialisten erfolgen, die diese Therapien durchführen. Bei Totimpfungen ist das Risiko wesentlich geringer, aber auch hier gelten Karenzzeiten rund um den Zeitpunkt der Transplantation sowie der damit verbundenen Immunsuppression.

Zu häufig verwendeten Immunsuppressiva wurden 2019 im Bundesgesundheitsblatt allgemeine Hinweise veröffentlicht [19] (siehe Kasten unten).

Auch vor einer Organtransplantation wie etwa einer Nierentransplantation bei diabetischen Patienten mit terminaler Nierenerkrankung ist erhöhte Aufmerksamkeit erforderlich: Gemeinsam mit dem Transplantationsteam sollte der Impfstatus rechtzeitig vor einer Nierentransplantation überprüft und ggf. gemäß STIKO-Empfehlungen vervollständigt bzw. aufgefrischt werden [20].

Folgende Karenzintervalle gilt es im Umfeld von Transplantationen grundsätzlich zu beachten (für Einzelheiten siehe jeweilige Infektion und Fachinformation) [21]:

• Totimpfstoffe
• bis 2 Wochen vor Nierentransplantation: Vakzin geben bzw. Impfserie abschließen
• 3-6 Monate nach Nierentransplantation: Impfstoffe wieder verabreichen
• Lebendimpfstoffe
• bis 4 Wochen vor Nierentransplantation: Impfungen abschließen
• nach Nierentransplantation: Vakzine nicht wieder geben, außer in Einzelfällen bei Ungeimpften unter strenger Kontrolle und fehlender oder nur geringer Immunsuppression

Bei der Impfprophylaxe sollten auch Kontaktpersonen und Organspender (Hepatitis B) berücksichtigt werden.

Digitale Dialoghelfer

Digitale Werkzeuge sind auch in der Impfmedizin ein wertvolles Hilfsmittel des Qualitätsmanagements in der Praxis geworden. Eine internationale Übersichtsarbeit kam zu der Empfehlung, digitale Technologien zur Förderung von Impfungen und zur Steigerung der Impfbereitschaft zu nutzen [22]. Darüber hinaus bieten diese Systeme auch einen sicheren Kommunikationskanal zwischen den behandelnden Praxen.

Daher ist der Start der Patientenakte ePA im Jahr 2025 zu begrüßen, aber bis die darin elektronische Impfdokumentation voll funktionsfähig ist, wird sicher noch einige Zeit vergehen [23]. Schon jetzt verfügbar sind kostenpflichtige CE-konforme und EDV-gestützte Impfmanagementsysteme, die über eine Schnittstelle an das bestehende Praxisverwaltungssystem angebunden sind. 2019 waren bereits 7.000 Praxen mit einer solchen Software ausgestattet, die das Impfmanagement der Praxis im gesamten Prozess unterstützt [24].

In solchen Impfmanagementsystemen können die aktuellen STIKO-Empfehlungen dargestellt werden sowie unter anderem Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), länderspezifische Empfehlungen, reisemedizinische Angaben und Impfvereinbarungen von Gesetzlichen Krankenversicherungen und Kassenärztlichen Verbänden.

Nach der Impfung werden die entsprechenden Abrechnungsziffern und Diagnosen automatisch an das Praxisverwaltungssystem (PVS) übertragen. Die Impfmanagementsoftware ermöglicht eine zentrale Speicherung von Impfstatus, Terminvereinbarungen und medizinischen Historien. Dies fördert eine effiziente Kommunikation zwischen Fachärzten, da alle relevanten Informationen an einem Ort verfügbar sind.

Die Freigabe des Datentransfers erfolgt durch die Patienten. Diese können nicht nur einen datensicheren Transfer aus der Software der Arztpraxis zu ihrem Rechner oder Smartphone erhalten, sondern auch die datensichere Übertragung zwischen den Arztpraxen freigeben.

Aktuell wird die Impfmanagementsoftware auch durch die Krankenkassen gefördert, wie zuletzt in einem Vertrag in der hausarztzentrierten Versorgung vereinbart [25].

Fazit

Es gibt viele gute Gründe, nicht nur die Patientinnen und Patienten zur Impfung zu motivieren, sondern auch die eigene Praxis oder die der Kollegin oder des Kollegen. Die Erhöhung der Impfraten und die Steigerung der Impfqualität bleiben für alle Beteiligten des Gesundheitssystem medizinische und gesellschaftlich relevante Ziele.

Die Zeiten sind vorbei, in denen mit dem Impfen eine klare Rollenzuweisung in der interdisziplinären Versorgung verbunden war. Die Vielzahl der Impfungen macht eine abgestimmte Aufteilung durchaus sinnvoll, zum Beispiel indem Indikationsimpfungen auch bei den Spezialisten durchgeführt werden.

Ein transparenter Austausch zwischen den behandelnden Arztgruppen, möglicherweise auch über ein digitales Impfmanagement, ist entscheidend. Und betrachtet man die Impfquoten, dann nimmt man tatsächlich niemanden etwas weg. Letztlich landet man auch hier wieder bei Erich Kästner: Es gibt nichts Gutes, außer man tut es.

Literatur:

1. Holt RIG et al. Diabetologia 2024;67:1168–1180
2. Wiggins KB et al. Viruses 2021;13:1109
3. Zhu L et al. Cell Metab 2020;31(6):1068–1077.e3
4. Lackey DE, Olefsky JM. Nat Rev Endocrinol 2016;12(1):15–28
5. Zhou Z et al. Immunology 2024;171:313–323
6. Hine JL et al. Diabet Med 2017;34:551–557
7. Frasca D et al. Vaccine 2013;31:3603–3610
8. Stefan N et al. Nat Rev Endocrinol 2021;17:135–149
9. Robert-Koch-Institut. Epid. Bull 2025;4
10. DDG und diabetesDE. Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2024. MedTriX Verlag, Wiesbaden
11. Betsch C et al. Dtsch Arztebl 2019;116(11):A520–527
12. Robert-Koch-Institut. Epid Bull 2024;32
13. Weltermann BM et al. PLoS ONE 2014;9(8):e105119
14. Kassenärztliche Bundesvereinigung. https://www.kbv.de/media/sp/1_3_3_1_Impfprozess_Checkliste_0_0.docx (letzter Zugriff: 10.06.2025)
15. Robert-Koch-Institut. Epid Bull 2022; 49:3-27
16. Europäische Kommission. https://eur-lex.europa.eu/eli/reco/2009/1019/oj (letzter Zugriff: 10.06.2025)
17. De Roux A et al. Vaccine 2006;24(10):1537–1542
18. Chandler R et al. Clin Infect Dis 2024:ciad786
19. Wagner N et al. Bundesgesundheitsbl 2019;62:494–515
20. www.impfpass.de/support (letzter Zugriff: 10.06.2025)
21. Laws H-J et al. Bundesgesundheitsbl 2020;63:588–644
22. Dumit EM et al. Vaccine 2018;36:7923–7928
23. Kassenärztliche Bundesvereinigung. https://www.kbv.de/html/e-impfpass.php (letzter Zugriff: 10.06.2025)
24. Schelling J et al. Bundesgesundheitsbl 2019;62:433–439
25. Hausärztliche Vertragsgemeinschaft. https://www.haev.de/fileadmin/user_upload/2024_05_14_Vertragsanpassung_TK_Bund_V4_ahe_ohne_Mergefelder__1_.pdf (erstellt am 15.05.2024, letzter Zugriff: 10.06.2025)
26. Thiesemann-Reith H. Impfbrief.de. InMed 2012, Berlin

Interessenkonflikte:

Dieser Beitrag basiert auf einem Artikel, der im Rahmen einer Impfallianz in Zusammenarbeit mit GSK entstanden ist. Die Autoren legen folgende potenzielle Interessenkonflikte offen:

Prof. Dr. med. Jörg Schelling: Mitglied im wissenschaftlichen Beirat der Gesellschaft zur Förderung der Impfmedizin mbH (GZIM). Vorträge und/oder Beratung: Alexion, GSK, MSD, Sanofi, Pfizer, BioNTech, Moderna, Novavax, Takeda, Bavarian Nordic, Viatris, Seqirus, Novartis, Janssen, Kassenärztliche Vereinigung Bayern/Nordrhein, LGL – LAGI, LGL – LARE, BLÄK, ÄKN, BHÄV.

Toralf Schwarz: Vorsitzender des BVND (Bundesverband der Niedergelassenen Diabetologen); Vorstandsmitglied des BVNDS (Berufsverband niedergelassener Diabetologen in Sachsen) und des Hartmannbundes, LV Sachsen. Honorare bzw. Reisekostenunterstützung für Vorträge, Advisory Boards, klinische Studien, Teilnahme an Kongressen und allgemeine Beratung: Abbott, Astra Zeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, DDG, Daiichi-Sankyo, Dexcom, diateam, Eli Lilly, Esperion, G-BA, Grünenthal, GSK, IQVIA, Landesdirektion Sachsen, med-info GmbH, NewAmsterdam, Novo Nordisk, Parexel, Sanofi-Aventis, Vertanical.