In Deutschland sind Praxen der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung gemäß Sozialgesetzbuch und den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses dazu verpflichtet, Fehlermanagement als ein Instrument des Qualitätsmanagements zu implementieren [1]. Dabei kommt es besonders darauf an, Fehler bzw. kritische Ereignisse zu berichten und für Aufarbeitungs- bzw. Lernvorgänge zu nutzen.
Sporadisch werden solche Fehlerberichts- und Lernsysteme in Deutschland bereits in QM-Systemen wie dem Europäischen Praxisassessment (EPA) als Qualitätsindikator erfragt [2]. Darüber hinaus überprüfen die Kassenärztlichen Vereinigungen den Status quo und die Fortschritte des Qualitätsmanagements in Praxen stichprobenartig.
Offene Fragen
Bislang sind die konkreten Instrumentarien, die zum Einsatz kommen, nicht systematisch ermittelt worden. Insofern lassen sich keine belastbaren Aussagen darüber treffen, welche Bedeutung ambulante Praxen dem Fehlermanagement im Alltag einräumen. Eine weitere offene Frage ist, welche Fehlerberichts- und Lernsysteme im Einzelnen Verwendung finden.
In der nationalen und internationalen Literatur finden sich nur vereinzelt Studien, die überhaupt einen Fokus auf den Einsatz von Fehlerberichts- und Lernsystemen im ambulanten Setting legen [3]. Etwa haben britische Untersuchungen gezeigt, dass kritische Ereignisse und Vorgänge innerhalb ärztlicher Praxisteams besprochen werden, solche Besprechungen aber oft keinen Einzug in praxisübergreifende Systeme finden [4].
Dies deckt sich mit Erfahrungswerten in Deutschland, wo es zwar seit Jahren frei zugängliche Online-Systeme wie CIRSmedical.de (Berichts- und Lernsystem der deutschen Ärzteschaft) oder das hausärztliche Fehlerberichts- und Lernsystem jeder-fehler-zaehlt.de gibt, diese jedoch im Verhältnis zur Gesamtheit aller vertragsärztlich tätigen Hausarztpraxen nur wenig genutzt werden [5].
Eine Ursache hierfür ist gewiss, dass die flächendeckende Verwendung praxisübergreifender Berichtssysteme in Deutschland bislang nicht obligatorisch ist. Demgegenüber wird immer wieder argumentiert, dass gerade in der praxisübergreifenden Sammlung, Analyse und Kommunikation dokumentierter Fehler erst die kritische Masse entsteht, um Praxisabläufe und auch das Gesundheitssystem insgesamt nachhaltig profitieren zu lassen und kritische Ereignisse in signifikanter Zahl zu reduzieren [6, 7].
Ziel dieser Arbeit war, den derzeitigen Stand der Umsetzung von Fehlermanagement explorierend zu ermitteln sowie Hürden, Herausforderungen und unterstützende Faktoren bei der Nutzung von Fehlerberichts- und Lernsystemen zu analysieren. Im Zuge qualitativer, halbstandardisierter Interviews wurden in den Jahren 2023 und 2024 insgesamt 44 Hausärztinnen und Hausärzte in Baden-Württemberg, Hessen, Nordrhein-Westfalen, Rheinland-Pfalz, Saarland und Thüringen befragt.
Individuell und praxisspezifisch
Die Auswertung zeigt, dass es innerhalb des Samples keinen vergleichbaren, sondern stets einen praxisspezifischen Umgang mit Fehlern bzw. kritischen Ereignissen gibt. Auch das Verständnis, was im Praxisalltag als relevanter Fehler oder kritisches Ereignis eingestuft wird, variiert; in ähnlicher Weise gilt dies für die Häufigkeit und den Schweregrad selbiger. Dies reflektieren mehrere Ärztinnen und Ärzte und nehmen es als Grundproblematik bei der Aufsetzung eines Fehlermanagements wahr.
“Ich glaube, woran das Ganze von vorneherein krankt, ist die Frage der Einstufung. Was wollen wir hier überhaupt unter ‚schwerwiegender Fehler‘ fassen, wofür haben wir ein Sensorium? Ich würde jetzt behaupten, schwere Fehler passieren bei uns eher selten und wenn, dann durch eine unglückliche Verkettung von bestimmten Umständen, aber es kann schon sein, dass uns ab und an solche Fehler unterlaufen, die aber bewusst gar nicht registriert und schon gar nicht diskutiert werden.” (interviewte Hausärztin)
Eine den Ärztinnen und Ärzten teils bewusste Problematik besteht darin, dass oft Fehler auf individueller Ebene “abgestellt” werden, aber für die Suche nach allgemeineren Ursachen im Praxisbetrieb bzw. -management längst nicht immer Zeit oder Bereitschaft besteht. Dennoch gehen viele davon aus, eine relativ klare Wahrnehmung für kritische Ereignisse zu haben. Damit einhergehend sei es ihnen ein Anliegen, aufgetretene Fehlleistungen im Team aufzubereiten und daher möglichst dauerhaft zu vermeiden.
“Es gibt diese Praxisroutinen, die einen vielleicht hin und wieder etwas blind machen, um auf alles zu achten. […] Aber wir schauen schon, dass wir alles besprechen, um es langfristig besser zu machen. Dieser Anspruch an uns selbst ist definitiv da.” (interviewter Hausarzt)
Verbreitet sind Teamsitzungen zur Sammlung und Aufarbeitung kritischer Ereignisse. Praxisangestellte, die hiervon betroffen sind, sollen ihre Perspektive und Vorschläge einbringen. Vielen Ärztinnen und Ärzten ist bewusst, dass es dabei trotz des Anspruchs, Fehler zu vermeiden und aus ihnen zu lernen, oftmals an einer klaren Systematik mangelt. Ziel ist es daher in erster Linie, individuell auftretende Fehler zu vermeiden; systembedingte Problematiken sind weit schwerer zu erfassen und zu bearbeiten.
“Am wichtigsten ist erst einmal, dass es diese Runden gibt, und da achten wir generell drauf. Fehler zusammentragen, was ist gelaufen, wie oft ist es passiert. Lösungen suchen. Dann versuchen wir es in der Folge weiter zu betrachten: Tritt die Problematik noch mal auf? Falls ja, dann müssen wir tiefer bohren. So arbeiten wir uns voran.” (interviewter Hausarzt)
“Es ist mehr ein intuitives Sammeln und Besprechen, das ist sicher so. Wir verwenden da jedenfalls kein externes Schema oder so.” (interviewte Hausärztin)
Nur wenige Befragte haben bereits Schulungen oder Weiterbildungen zur Thematik durchlaufen. Diese Befragten haben hierbei allerdings große Teile des Praxisteams einbezogen, da sie davon ausgehen, dass ein effektives Fehlermanagement nicht als Top-down-Lösung funktionieren kann.
Bei der Dokumentation und Bearbeitung kritischer Vorfälle nutzen die Befragten verschiedene Strategien. So werden die jeweiligen Ereignisse schriftlich und für alle zugänglich fixiert (zum Beispiel Ordner, Pinnwand, PC-Datei) und durch gemeinsame Entscheidungen im Zuge von Teambesprechungen begleitet.
“Besonders wichtig ist mir, dass wir das verschriftlichen und dann so an alle weitergeben. Also, wie wir den Fehler in Zukunft vermeiden. Das heißt, wir fertigen einen Aushang an oder ein Protokoll, das allen zugänglich gemacht wird.” (interviewte Hausärztin)
Einer Reihe der Befragten bedauern, dass die Dokumentation von Teambesprechungen nicht unkompliziert über das QM-System vorgenommen werden kann. Die teilweise beschriebenen Lösungen können somit als praxisinterne Fehlerberichts- und Lernprozesse aufgefasst werden; eine klare und durchgehende Systematik und Struktur ist dabei oftmals nicht gegeben und es kommt mehr darauf an, anhand von Einzelfällen auftretende Probleme zu bedenken und langfristig zu vermeiden.
Fehlerberichtssysteme
Internationale Untersuchungen zeigen, dass Fehlerberichts- und Lernsysteme bei der Fehler- bzw. Risikovermeidung durchaus wirksam sein können [7, 8]. Eine Mehrheit der Interviewten erblickt in solchen praxisübergreifenden Systemen einen Sinn und Mehrwert, vor allem wenn es darum geht, Erfahrungen auszutauschen und ein Bewusstsein für potenzielle Fehlerquellen im Praxisbetrieb zu schaffen.
Dennoch geben lediglich acht Befragte an, ein internetbasiertes Fehlerberichtssystem oder das netzinterne Berichtssystem konsequent zu nutzen. Dies sind vor allem diejenigen, die nicht nur ihr Praxispersonal in punkto Fehlermanagement geschult haben, sondern selbst Weiterbildungen im Bereich des Praxismanagements durchlaufen haben.
“Ich lege darauf seit jeher großen Wert. Wir haben uns eingespielte Verfahren zurechtgelegt, wie wir Fehler dokumentieren und auch die Lösung, die wir uns zurechtgelegt haben. Und dann schauen wir, dass wir das in ‚Jeder Fehler zählt‘ einspeisen. […] Hinzu kommen Recherchen auf dem Portal, um uns selbst über die Erfahrungen anderer Praxen schlau zu machen.” (interviewte Hausärztin)
“Ich glaube ganz einfach an die Schwarmintelligenz der Praxen.” (interviewter Hausarzt)
Das Gros der Interviewten nutzt indes kein praxisübergreifendes Berichtssystem, um ihre Erfahrungen mitzuteilen oder sich in Bezug auf Erfahrungswerte anderer Praxisteams kundig zu machen. Als Gründe hierfür nennen sie in erster Linie Zeit- und Koordinationsprobleme.
Hürden und Herausforderungen
In Bezug auf den Einsatz von Fehlerberichts- und Lernsystemen bestehen verschiedene Nutzungsproblematiken. So haben die Interviewten oftmals den Eindruck, die im Praxisalltag auftretenden kritischen Ereignisse seien zu spezifisch für ein praxisübergreifendes Berichtssystem. Eine Übertragbarkeit sei aus ihrer Sicht nicht möglich, und falls doch, so sei ihnen unter allgemeinem Zeitdruck oft nicht klar, wie dies effizient gelingen solle.
“Jede Praxis ist eine Art Ökosystem für sich. Das jetzt herauszulösen und in einen allgemeinen Kontext zu stellen, ist meines Erachtens so nicht immer möglich. Vielleicht geht es, aber das erfordert dann gewisse auch kognitive Aufwände, die wir hier im normalen Stressgeschehen nicht leisten können.” (interviewte Hausärztin)
“Da müssten dann diese Systeme besser werden […] und leichter von der Hand gehen, wie es gelingen kann, solche speziellen Meldungen zu übertragen.” (interviewter Hausarzt)
Die Interviewten stellen vielfach heraus, wie schwierig es sei, unter hoher Stressbelastung eine genaue Aufarbeitung und Berichterstattung durch Einspeisung in praxisübergreifende Systeme zu leisten. Dabei wird dem Fehlermanagement und speziell der Nutzung eines praxisübergreifenden Berichtssystems häufig eine niedrige Priorität zugewiesen.
Ein weiteres Problem betrifft mögliche Perspektivunterschiede zwischen einzelnen Akteuren in der Praxis. So räumt ein Teil der Befragten ein, dass sie einen anderen Blick auf kritische Ereignisse hätten als etwa MFA. Daher müssten nicht zuletzt Fehlerberichts- und Lernsysteme mehr Rücksicht auf nichtärztliches Personal nehmen.
“Als Praxisinhaber an der Spitze der Hierarchie habe ich gut reden und kann so tun, als entspräche meine Sicht auf die Dinge der meines Personals. Aber so ist das nicht. […] Hier müsste die allgemeine Berichterstattung abgestufter werden.” (interviewter Hausarzt)
Anreize und Optimierungsansätze
Sehr wohl kommt es laut vielen Befragten darauf an, eine allgemeine Kultur zum offenen Umgang mit Fehlern zu fördern und möglichst strukturierte Diskussionen darüber zu einem normalen Teil des Alltagsgeschehens zu machen. Daher sprechen sich viele dafür aus, angehenden Medizinerinnen und Mediziner noch mehr an “Geist einer ausgemachten, gesunden Fehlerkultur” mitzugeben und im weiteren Verlauf durch mehr strukturierte Fortbildungen dabei zu unterstützen.
“Allgemein wünsche ich mir deutlich mehr Schulungen und Angebote, die einen sensibilisieren und an ein gutes, gelingendes Fehlermanagement heranführen. Bislang fühlt man sich da zu sehr sich selbst überlassen.” (interviewter Hausarzt)
Ferner regt ein beträchtlicher Teil der Interviewten eine nutzerfreundlichere Gestaltung praxisübergreifender Berichtssysteme an. Dies beginnt bei einer kompakten und unkomplizierten Eingabe (auch über digitale Instrumente) und erstreckt sich über eine effektivere Filterung der eingegebenen Berichte nach Kategorien (etwa nach betroffener Berufsgruppe, Ort des Ereignisses, Thema etc.).
Eine übersichtliche Zusammenstellung von Tipps und Lösungsvorschlägen wird als sehr relevant angesehen, um einen Mehrwert der Plattform für die Praxisteams zu erzeugen.
Nicht zuletzt ist aufgefallen, dass es Ärztinnen und Ärzten mit intensiver Erfahrung in Qualitätszirkeln oder in Ärztenetzwerken leichter fällt, Fehler zu teilen und sich mit Lernsystemen zu befassen. Diese Interviewten schlagen daher auch vor, die Bemühungen zu intensivieren, mehr Hausärztinnen und Hausärzte für eine Arbeit in organisierten Strukturen der Hausärzteschaft zu gewinnen.
Fazit
Unsere Ergebnisse sowie die allgemeine Studienlage zeigen, dass Hausärztinnen und Hausärzte ein nutzerfreundliches, effizient handhabbares Berichtssystem für unverzichtbar halten, um kritische Vorfälle an Kolleginnen und Kollegen zu kommunizieren [9].
Viele Befragten haben ein Bewusstsein für praxisinternes Fehlermanagement und halten hierzu interne Teambesprechungen ab. Jedoch arbeiten nur wenige regelmäßig mit einem praxisübergreifenden Fehlerberichts- und Lernsystem. Wenig überraschende Ursachen hierfür sind Zeitmangel und hohe Arbeitsbelastung. Möglichweise befürchten manche Ärztinnen und Ärzte, eine zu große Transparenz ihrer Fehlerkultur könnte sich nachteilig auf sie auswirken, etwa indem sie überprüft oder sanktioniert würden [4].
Auch scheint es bislang an Anreizen zu fehlen, ein umfassendes Fehlermanagement zu betreiben. Vorstellbar wäre, dass die Gesundheitspolitik eine stärkere Fehlerkultur fördert (etwa durch Prämien oder Auszeichnungen); darüber hinaus sollte ein entsprechendes Bewusstsein bereits in Studium und Weiterbildung verankert werden.
Es erscheint sinnvoll, im Rahmen von Qualitätszirkeln eine thematische Verzahnung aus Praxis- und Fehlermanagement anzustreben. Dabei ist es wichtig, den Mehrwert einer Fehlerkultur für die Optimierung der Praxisabläufe und die sichere Patientenversorgung sowie die langfristige Zeit- und Ressourcenersparnis durch strukturierte Vorgänge hervorzuheben [10, 11]. Ferner gilt es Best-Practice-Beispiele zu definieren, die als Orientierung und Blaupause dienen können (etwa durch gesonderte Schulungsformate) [12].
Potenzielle Interessenkonflikte: Die Autoren haben keine deklariert.
Literatur:
- Gemeinsamer Bundesausschuss. Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Spezifikation für das Erfassungsjahr 2025 zur einrichtungsbezogenen QS-Dokumentation im Verfahren QS WI gemäß Richtlinie zur datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung (DeQS-RL). (zuletzt aufgerufen am 13.1.26)
- aQua. EPA – Qualitätsmanagement in der Praxis (zuletzt aufgerufen am 13.1.26)
- ÄrzteZeitung. Eine Praxis zeigt, worauf es ankommt. (zuletzt aufgerufen am 13.1.26)
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