Das sagt der Hausarzt
Dr. med. Ulf Christian Niwa, Facharzt für Allgemeinmedizin, Manuelle Medizin, Notfallmedizin in Albisheim
Die Helicobacter-pylori-Infektion ist in Deutschland mit einer Prävalenz von etwa 30 Prozent immer noch weit verbreitet. Grundsätzlich ist das Risiko für eine Infektion bei Zuwanderern aus dem globalen Süden oder Osteuropa deutlich erhöht, sodass insbesondere bei diesen Patientinnen und Patienten bei entsprechenden Symptomen an das Vorliegen einer Infektion mit H. pylori gedacht werden sollte.
Eine Blutuntersuchung, um Entzündungs- und Leberwerte etc. zu kontrollieren, gehört zur Basisdiagnostik. Auch eine Ultraschalluntersuchung sollte durchgeführt werden, um eine Leber- und Gallenpathologie sowie Auffälligkeiten am Pankreas auszuschließen.
Des Weiteren würde ich kurzfristig die einfache Tagesdosis eines Protonenpumpeninhibitors (PPI) verabreichen und nach ein bis zwei Wochen wieder ausschleichen, damit kein reflektorischer Säureüberschuss entsteht und die Beschwerden nach Absetzen in stärkerer Form zurückkehren. Da es keine gesicherte Diagnose gibt, sollte man den PPI in diesem Fall als Privatrezept verordnen (Off-Label-Use).
Sollten sich die Beschwerden nach dem Ausschleichen des PPI nicht deutlich gebessert haben, empfehle ich eine Gastroskopie. Sie ist der Goldstandard in der Diagnose von H.-pylori-Infektionen. Gerade bei Symptomen wie Oberbauchschmerzen in Verbindung mit dem Gefühl, wie aufgebläht zu sein, die recht typisch für eine Infektion mit H. pylori sind, sollte man eine Gastroskopie frühzeitig anbieten.
Jedoch lehnen Patientinnen und Patienten eine Magenspiegelung oft ab. In diesem Fall ist es möglich, zuerst einen Stuhltest auf H. pylori zu veranlassen. Bei einem positiven Testergebnis würde ich versuchen, den Patienten erneut von einer Gastroskopie zu überzeugen. Sollte er diese weiterhin nicht wünschen und ist ein Atemtest aus Mangel an Optionen nicht durchführbar, würde ich bei entsprechenden Beschwerden und einem positiven Stuhltest eine Eradikationstherapie einleiten.
State-of-the-Art der Behandlung bei H. pylori ist die bismuthaltige Quadrupeltherapie für mindestens zehn Tage. Diese besteht aus einem Bismut-Kalium-Salz, Tetracyclin und Metronidazol plus einem PPI. Wichtig ist, den Patienten darüber aufzuklären, dass sich durch die Medikamente der Stuhl dunkel färben kann und es sich dabei nicht um einen Hinweis auf eine Magenblutung handelt.
Wenn der Patient keine Antibiotika einnehmen möchte, muss man ihn darüber aufklären, dass eine Infektion mit H. pylori das Tumorrisiko für Magenkarzinome und MALT-Lymphome erhöht. Nach erfolgter Eradikationstherapie sollte in jedem Fall nach vier bis acht Wochen eine Erfolgskontrolle stattfinden.
Dr. Niwa gibt an, dass keine Interessenkonflikte bestehen.
Das sagt der Spezialist
Prof. Dr. med. Wolfgang Fischbach, Facharzt für Innere Medizin und Gastroenterologie, Vorsitzender der Gastro-Liga, Leitlinien-Koordinator der aktualisierten S2k-Leitlinie Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit
Im vorliegenden Fall handelt es sich um einen Patienten mit dyspeptischen Beschwerden, der keine Risikofaktoren für gastroduodenale Ulzera und auch keine Ulkusanamnese vorweist. Die Leitlinie [1] sagt ganz klar, dass in einer solchen Situation auf Helicobacter pylori getestet und bei einem positiven Testergebnis entsprechend behandelt werden soll.
Da im beschriebenen Fall keine Indikation für eine Gastroskopie besteht, ist ein nichtinvasiver Test (Stuhl-Antigentest oder Harnstoff-Atemtest) ausreichend. Wichtig zu wissen ist, dass die gesetzlichen Krankenkassen derzeit die Kosten für einen nichtinvasiven Test nur zur Erfolgskontrolle einer zuvor durchgeführten Eradikationstherapie übernehmen, aber nicht zur Primärdiagnostik.
Man muss den Patienten also darauf hinweisen, dass er den nichtinvasiven Test selbst bezahlen muss. In der Regel fallen dafür etwa 20 bis 30 Euro an. Streng genommen müsste man bei dyspeptischen Beschwerden wie im vorliegenden Fall sogar zwei nichtinvasive Tests zur Diagnose durchführen. Hier ist allerdings ein pragmatisches Vorgehen angesagt, bei dem eine Eradikationstherapie bereits auf Grundlage eines einzelnen positiven Tests erfolgen kann, sofern keine Indikation für eine Endoskopie besteht.
Erstlinientherapie ist die bismutbasierte Quadrupeltherapie über zehn Tage. Frühestens nach vier Wochen soll in jedem Fall eine Kontrolle des Eradikationserfolgs durchgeführt werden – wiederum mittels Stuhl- oder Atemtest. In diesem Fall wird der Test auch von den gesetzlichen Krankenkassen vergütet. War die Erstlinientherapie nicht erfolgreich, soll die Zweitlinientherapie auf der Basis einer Resistenzbestimmung über 14 Tage erfolgen.
Wichtig zu wissen: Gastroduodenale Ulzera können neben einer Infektion mit H. pylori auch noch andere Ursachen haben. Häufiger Auslöser für ein nicht mit H.-pylori-assoziiertes Ulkus ist die Einnahme von nichtselektiven NSAR und/oder ASS. Sollte der Patient negativ auf H. pylori getestet worden sein und im weiteren Verlauf zusätzlich zu ASS eine zweite Medikation benötigen (zum Beispiel NSAR oder Antikoagulanzien), wäre eine PPI-Begleitmedikation sinnvoll.
Prof. Fischbach gibt an, dass keine Interessenkonflikte bestehen.
Literatur:
- Aktualisierte S2k-Leitlinie Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS); Juli 2022 – AWMF-Registernummer: 021 – 001
Das sagt die evidenzbasierte Medizin
Wie es in der aktualisierten S2k-Leitlinie der DGVS [1] heißt, ist die H.-pylori-Infektion eine bakterielle Magenerkrankung, die bei Nachweis des Erregers behandelt werden muss. Denn es drohen Komplikationen oder Folgeerkrankungen wie das peptische Ulkus, das Adenokarzinom des Magens und das MALT-Lymphom. Dass der Magenkeim von selbst verschwindet, kommt bei Erwachsenen selten vor. Die Infektion kann mit oder ohne Symptome verlaufen.
Ob eine Testung auf H. pylori durchgeführt wird, richtet sich nach den auftretenden Beschwerden, Erkrankungen und auch möglichen zukünftigen Folgen der Infektion. Bei peptischen Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüren sollte getestet werden. Bei MALT-Lymphomen muss auf jeden Fall eine Eradikation erfolgen, auch bei fehlendem H.-pylori-Nachweis.
H.-pylori-Diagnostik bei dyspeptischen Beschwerden
Bei dyspeptischen Beschwerden wie im vorliegenden Fall raten die Leitlinienautorinnen und -autoren ebenfalls zu einer H.-pylori-Testung. Je nach individuellem Risikoprofil der Patientinnen und Patienten kann die Diagnostik nichtinvasiv oder endoskopisch-bioptisch erfolgen.
Nichtinvasive Testverfahren (13C-Harnstoff-Atemtest oder Antigennachweis aus dem Stuhl) sind demnach gerechtfertigt bei Patientinnen und Patienten unter 50 Jahren und fehlenden Alarmzeichen (zum Beispiel Gewichtsverlust, Anämie).
Eine Ösophagogastroduodenoskopie sollte aber durchgeführt werden, wenn der nichtinvasive Test positiv ist und sich die Beschwerden nach Eradikation nicht gebessert haben bzw. es innerhalb von sechs Monaten danach zu einem Symptomrezidiv gekommen ist. Damit will man schwerwiegende Erkrankungen das Magens wie etwa ein Ulkus oder ein Karzinom ausschließen.
Ein positives Testergebnis ist ausreichend
Wie es in der Leitlinie weiter heißt, sollten für eine zuverlässige H.-pylori-Diagnostik eigentlich zwei positive Testergebnisse mit unterschiedlichen Verfahren vorliegen. Im praktischen Alltag sei dies allerdings kaum zu vermitteln und in bestimmten Konstellationen auch nicht notwendig.
Wurde endoskopisch ein Ulkus duodeni nachgewiesen, genügt ein positiver H.-pylori-Test. Dies ist außerdem der Fall, wenn H. pylori bei einer chronischen aktiven Gastritis histologisch gefunden wurde. Zu beachten ist, dass ein Abstand von mindestens zwei Wochen nach Ende einer Therapie mit einem Protonenpumpeninhibitor eingehalten werden sollte und vier Wochen nach Ende einer Eradikation oder sonstigen Antibiotikatherapie.
Bei Dyspepsie und positivem nichtinvasivem H.-pylori-Test wird eine Eradikationstherapie gestartet und der Erfolg kontrolliert. Bessern sich die Symptome darunter nicht oder kommt es zum Rezidiv, sollte eine Endoskopie stattfinden. Findet sich dabei kein pathologischer Befund, ist von einer funktionellen Dyspepsie auszugehen.
Was ist bei der Eradikationstherapie zu beachten?
Gemäß der Leitlinie besteht die Erstlinienbehandlung in der bismuthaltigen Quadrupeltherapie für mindestens zehn Tage. Die clarithromycinbasierte Tripeltherapie wird als primäre Behandlung nicht mehr empfohlen, da zunehmend Resistenzen gegenüber Clarithromycin aufgetreten sind.
Weiter heißt es, dass eine Überprüfung des Therapieerfolgs unter Berücksichtigung der Mindestzeitintervalle erfolgen soll (s.o.). Ist die Erstlinientherapie nicht erfolgreich, gilt als weiteres leitliniengerechtes Vorgehen Folgendes: “Die Zweitlinientherapie soll, unter Berücksichtigung einer vorliegenden Resistenztestung, mit einer Standard-Tripeltherapie oder einer fluorochinolonhaltigen Tripeltherapie über 14 Tage erfolgen.” Führt auch diese Behandlung nicht zum Erfolg, ist laut Leitlinie die Therapie durch einen Spezialisten mit Zugang zu einer Resistenztestung zu veranlassen.
Quelle:
1. Aktualisierte S2k-Leitlinie Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). Juli 2022 – AWMF-Registernummer: 021 – 001
