Das Thema Sterbehilfe ist ethisch und rechtlich komplex. Eine neue S2k-Leitlinie „Umgang mit Anfragen nach Assistenz bei der Selbsttötung“ will daher mit 45 Empfehlungen Orientierung bieten. Die Leitlinie richtet sich an Mitarbeitende im Gesundheits- und Sozialwesen, mehr als 30 Fachgesellschaften und Organisationen haben an der Erstellung mitgewirkt.
Auch die Leitlinienarbeit dürfte man daher als komplex bezeichnen. Nicht immer waren sich alle Beteiligten einig: „Bei manchen Punkten gab es einzelne abweichende Positionen, die als fünf Sondervoten dokumentiert sind“, erklärte Prof. Alfred Simon von der federführenden Fachgesellschaft Akademie für Ethik in der Medizin bei der Vorstellung der neuen Leitlinie am 22. Oktober.
Ein Hintergrund der Leitlinie ist ein Urteil des Bundesverfassungsgerichts, das im Februar 2020 entschieden hatte, dass das bis dato geltende Verbot der geschäftsmäßigen Förderung der Selbsttötung (Paragraf 217 StGB) verfassungswidrig ist. Das Gericht leitete aus dem allgemeinen Persönlichkeitsrecht ein Recht auf selbstbestimmtes Sterben ab, das auch die Möglichkeit umfasst, freiwillige Hilfe Dritter in Anspruch zu nehmen. Gleichzeitig legte das Gericht fest, dass ein assistierter Suizid nur bei Vorliegen der Freiverantwortlichkeit möglich ist (s. Kasten).
Erster Schritt: Ein vertieftes Gespräch
Die erste Empfehlung der Leitlinie lautet: „Ein vertieftes Gespräch zu Todeswünschen und Suizidalität soll im Kontext von Anfragen nach Suizidassistenz nur von Mitarbeitenden im Gesundheits- und Sozialwesen mit der entsprechenden Kompetenz und Erfahrung durchgeführt werden.“ Das Gespräch solle wertschätzend, interessiert, ergebnisoffen und nicht-wertend erfolgen.
Zu berücksichtigen seien neben körperlichen und psychischen Aspekten auch die soziale sowie die spirituell-existenzielle Lebenssituation, um detailliert Kontext, Hintergründe und Motive sowie die subjektive Bedeutung der Anfrage zu verstehen. Abgefragt werden sollten zudem eine mögliche psychische Erkrankung, eine akute Lebenskrise oder äußerer Druck.
Aber: „Psychische Erkrankungen schließen die freiverantwortliche Entscheidung zum (assistierten) Suizid nicht notwendigerweise aus. Umgekehrt kann auch bei Fehlen einer psychischen Erkrankung die Freiverantwortlichkeit einer Entscheidung zum (assistierten) Suizid eingeschränkt sein“, betont die Leitlinie.
Im nächsten Schritt soll die Person umfassend informiert und beraten werden, um eine selbstbestimmte Entscheidung treffen zu können. „Hintergründe für die Anfrage nach Suizidassistenz sowie Handlungsalternativen, rechtliche Aspekte, Risiken und Auswirkungen auf Dritte sollen grundsätzlich und auf die individuelle Situation angepasst im Rahmen von Information und Beratung thematisiert werden.“
Suizidassistenz nicht proaktiv anbieten!
Wichtig: Suizidassistenz sollte nicht proaktiv als Handlungsoption vorgeschlagen und angeboten werden. Zudem sollten die weiteren Schritte personell getrennt werden: Laut Leitlinie müssen die Beratung, die Beurteilung der Freiverantwortlichkeit sowie weitere Schritte personell, organisatorisch und wirtschaftlich unabhängig voneinander stattfinden.
Besonderes Augenmerk liegt hier auf der Freiverantwortlichkeit: „Mindestens eine der beteiligten Personen soll ausschließlich die Freiverantwortlichkeit beurteilen und nicht an weiteren Prozessschritten beteiligt sein“, lautet die Empfehlung.
Das Konzept der Freiverantwortlichkeit (s. Kasten oben) steht dabei grundsätzlich im Fokus der Leitlinie. Suizidassistenz dürfe nur erfolgen, wenn folgende Punkte erfüllt sind: Einsichts- und Urteilsfähigkeit, die Kenntnis der entscheidungsrelevanten Informationen, die Abwesenheit von unzulässiger Einflussnahme oder Druck sowie die Dauerhaftigkeit und innere Festigkeit des Entschlusses.
Die Beurteilung der Freiverantwortlichkeit ist also komplex – und auch die Fachgesellschaften waren sich hier nicht in allen Punkten einig: Fast alle Sondervoten betreffen das Kapitel „Beurteilung der Freiverantwortlichkeit einer Suizidentscheidung“.
Fünf Sondervoten
So lautet eine Empfehlung im Kapitel zur Beurteilung der Freiverantwortlichkeit: „Vor jeder Suizidassistenz soll die Freiverantwortlichkeit der Suizidentscheidung mindestens zweimal im Abstand von mindestens vier Wochen beurteilt werden. In begründeten Einzelfällen können ein kürzeres oder längeres Intervall, oder weitere Beurteilungen angemessen sein.“
Hier hätten sich vor allem suizidologische Gesellschaften und Verbände mit einem Sondervotum für einen längeren Abstand ausgesprochen, berichtete Prof. Thomas Pollmächer bei der Vorstellung der Leitlinie. „Drei Viertel der an der Leitlinie beteiligten Gesellschaften haben sich auf diesem Mindestabstand geeignet. Das Problem ist, dass es hier auch international keine empirischen Daten gibt, ab wann eine Entscheidung dauerhaft ist.“
Ein weiteres Votum betrifft ebenfalls die Beurteilung der Freiverantwortlichkeit. Die Empfehlung lautet hier: „Die Freiverantwortlichkeit soll von mindestens einer entsprechend qualifizierten Fachärztin oder Facharzt und einer weiteren unabhängigen Person, die Fachärztin oder Facharzt im Bereich der psychischen Gesundheit oder psychologische Psychotherapeutin oder -therapeut ist, beurteilt werden.“ Und weiter: „Mindestens eine von diesen Personen soll ausschließlich die Freiverantwortlichkeit beurteilen und nicht an weiteren Prozessschritten beteiligt sein.“
Einige Gesellschaften hätten hier ein Sondervotum für zwei weitere unabhängige und nicht ausführende Personen zur Beurteilung der Freiverantwortlichkeit gegeben. So erklärt etwa das Nationale Suizidpräventionsprogramm für Deutschland (NaSPro): „Die Empfehlung verlangt nur, dass mindestens eine dieser Personen ausschließlich die Freiverantwortlichkeit beurteilt und nicht an weiteren Prozessschritten beteiligt ist. Damit kann die zweite beurteilende Person zugleich in Beratung, Organisation oder Durchführung der Suizidassistenz einbezogen sein.“
Die Regelung stelle zwar nicht zwingend eine individuelle Befangenheit dar, die Verbindung von Beurteilung und späterer Mitwirkung an der Suizidassistenz schaffe jedoch einen vermeidbaren Interessenkonflikt.
Unterstützung für Fachkräfte und Angehörige
Die Leitlinie berücksichtigt auch mögliche Belastungen und Konflikte bei Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern im Gesundheits- und Sozialwesen. Sie empfiehlt Fortbildungen, Fallbesprechungen und geeignete Unterstützungsangebote.
Das letzte Kapitel der Leitlinie widmet sich den An- und Zugehörigen von Menschen, die den Wunsch nach assistiertem Suizid äußern. „Angehörige werden bisher oft gar nicht in den Prozess einbezogen oder erst sehr kurzfristig über die Entscheidung informiert“, berichtete Prof. Birgit Wagner. Angehörige sollten der Leitlinie zufolge daher, sofern sie in den Prozess des assistierten Suizids involviert sind, frühzeitig, umfassend, verständlich und transparent über rechtliche, organisatorische, medizinische und psychosoziale Aspekte des assistierten Suizids informiert werden.
Eine Überarbeitung der Leitlinie ist in zwei Jahren vorgesehen. Dabei sollen auch neue Daten und Forschungsergebnisse berücksichtigt werden.
