Praxis Update Teil 1Aus der Wissenschaft – Teil 1

Optimierung der Schilddrüsentherapie

Die Gabe von Schilddrüsenhormonen bedarf immer einer klaren Indikation. Um diesem Anspruch gerecht werden zu können und eine Überdiagnostik und Übertherapie zu vermeiden, müssen bei der Interpretation der Laborwerte Alter und Geschlecht berücksichtigt werden. Grundsätzlich sollten deshalb vom Labor alters- und geschlechtsspezifische Referenzbereiche geliefert werden. In einer Studie konnten damit fast 50 Prozent der zuvor als subklinisch hypothyreot klassifizierten Personen als normal eingestuft werden.

Natrium-Levothyroxin stellt als Monotherapie die Grundlage der Behandlung der Hypothyreose dar. Doch es gibt verschiedene potenzielle Hürden, die die klinische Wirksamkeit beeinträchtigen können. Dies zeigt sich darin, dass die therapeutischen Ziele – Symptomlinderung und Normalisierung des Serum-TSH – nicht erreicht werden. Dabei sollte man zunächst auch an medikamentöse Interaktionen denken.

Viele Medikamente und auch Nahrungsergänzungsmittel können die Bioverfügbarkeit von Levothyroxin verringern. Bei der Dosierung gilt, dass ein täglicher Bedarf von über 1,5 –1,7 µg/kg Körpergewicht bei erhaltener Schilddrüse bzw. 1,8 –2,0 µg/kg Körpergewicht nach Thy-reoidektomie Anlass sein sollte, mangelnde Compliance und eine Malabsorption in Betracht zu ziehen.

Hinsichtlich der Einnahme wird eine konsequente Routine empfohlen: Optimalerweise sollte die Einnahme 60 Minuten vor dem Frühstück oder alternativ am Abend mindestens drei Stunden nach der letzten Mahlzeit erfolgen. Das Intervall zwischen Einnahme und Nahrungs- oder Getränkeaufnahme sollte in keinem Fall kürzer als 30 Minuten sein. Für stabil eingestellte Patienten wird von einem Wechsel zwischen verschiedenen Marken oder Generika abgeraten (Martin Fassnacht, Würzburg).

Chronische Rhinosinusitis: Medikamente oder Operation?

Die chronische Rhinosinusitis (CRS) ist ein Krankheitsbild, welches die Lebensqualität deutlich beeinträchtigen kann. Von einer solchen spricht man, wenn die Beschwerden länger als 12 Wochen anhalten. Im Vergleich zur akuten Rhinosinusitis sind die Beschwerden weniger ausgeprägt, die Schmerzen sind leichter und Fieber fehlt. Es werden zwei Subtypen unterschieden, mit und ohne Polypen. Die apparative Diagnostik umfasst eine Schnittbildgebung mittels CT.

Als symptomatische Standardtherapie wird die nasale Anwendung von Salzlösungen in Form von hochvolumigen, iso- bis leicht hypertonen Spülungen empfohlen. Dekongestiva sollten wegen der Gefahr einer Rhinitis medicamentosa nicht eingesetzt werden. Die Datenlage für Phytotherapeutika ist nicht ausreichend, um deren Einsatz zu rechtfertigen. Stattdessen wird der Einsatz von topischen Kortikosteroiden als zentraler Bestandteil der Therapie empfohlen.

Längerfristige Antibiotikastrategien werden je nach Phänotyp unterschiedlich bewertet. Beim Subtyp ohne Polypen wurde früher optional ein längerdauernder Einsatz von Clarithromycin bei Versagen der Standardtherapie propagiert. Eine neuere Publikation relativiert diese Lehrmeinung dahingehend, dass Clarithromycin heute nicht mehr eingesetzt werden sollte.

In einer Studie wurde Clarithromycin mit einer endoskopischen Nasennebenhöhlenoperation verglichen. Es zeigte sich eine Überlegenheit der Operation im Hinblick auf eine Verbesserung der Lebensqualität im mittelfristigen Verlauf.

Bei Patienten mit Polypen kann im Falle einer Rezidiv-Polyposis einer längerdauernde Therapie mit Doxycyclin erfolgen, gegebenenfalls auch in Kombination mit systemischen Steroiden. Die topische Anwendung von Antibiotika ist bei CRS nicht etabliert, kann aber bei Patienten mit Grunderkrankungen wie Mukoviszidose eine Option sein. Für die Unterform mit Polypen stehen heute auch monoklonale Antikörper zur Verfügung (Stephan Hackenberg, Würzburg).

Der neuropathische Fuß

Eine der gefürchtesten diabetischen Komplikationen ist der neuropathische Fuß. Er präsentiert sich oft rosig und warm, was den neuropathisch bedingten AV-Shunts in der Mikrozirkulation geschuldet ist. Die Unterversorgung der Hautkapillaren macht die Haut extrem anfällig für Druck. Es können binnen kürzester Zeit Läsionen entstehen. Die sensorische Neuropathie lässt Diabetiker keinen Schmerz spüren, so dass Wunden oft unbemerkt bleiben.

Die motorische Neuropathie führt zu einer Atrophie der kleinen Fußmuskeln und so bilden sich Krallen- und Hammerzehen. Diese Fehlstellungen führen dazu, dass vor allem Zehenkuppen und Zehenrücken besonders Druck-exponiert sind, das gleiche gilt auch für das Großzehengrundgelenk beim Hallux valgus. Rötungen und Hyperkeratosen an den Füßen zeigen immer die Druck-belasteten Regionen an. Druckbedingte Wunden können demzufolge nur durch Entlastung abheilen (Stephan Martin, Düsseldorf).

Reflux unter GLP-1-RA

GLP-1-RA sind inzwischen aus der Therapie des Typ-2-Diabetes und der Adipositas nicht mehr wegzudenken. Sie entfalten ihre Wirkung unter anderem durch eine verzögerte Magenentleerung. Diese bewusst induzierte Gastroparese kann jedoch das Auftreten einer Refluxkrankheit erhöhen. Das ergab eine Studie, in der ein GLP-1-RA mit einem SGLT2-Inhibitor verglichen wurde.

Unter der Therapie mit dem GLP-1-RA zeigte sich ein etwa dreifach erhöhtes Risiko für eine Refluxerkrankung. Auch das Risiko für Komplikationen wie einer peptischen Stenose war erhöht. Daraus folgt: Bei vorliegender Refluxkrankheit sollte ein GLP-1-RA nur mit Zurückhaltung eingesetzt werden, dafür eine Alternativtherapie in Betracht gezogen werden (Angelika Behrens, Berlin).

KI in der Hausarztpraxis

Die Allgemeinmedizin steht wie kaum ein anderes Fach für Breite, Komplexität und Kontinuität in der medizinischen Versorgung. Der Hausarzt ist für Patienten erste Anlaufstelle, Koordinationsstelle und langfristige Fürsorge zugleich. In diesem Spannungsfeld zwischen Akutversorgung, Prävention, chronischer Betreuung und psychosozialer Einbettung herrscht ein Versorgungsalltag, der von hoher Informationsdichte, Zeitdruck und administrativer Belastung geprägt ist.

Vor diesem Hintergrund gewinnt die Diskussion um den Einsatz künstlicher Intelligenz in der hausärztlichen Praxis eine besondere Relevanz, nicht primär als technologische Vision, sondern als konkrete Frage nach struktureller Entlastung in Praxisabläufen und qualitativer Verbesserung in der Versorgung.

Im Vordergrund steht im Moment die administrative und organisatorische Entlastung durch KI-Systeme. Ein weiteres zentrales Anwendungsfeld ist das Management elektronischer Patientennachrichten und die Dokumentation von Krankheitsverläufen ebenso wie die Auswertung von Befunden wie EKG oder CT (Steffen Schön, Bautzen).