Rheinland-pfälzischer Hausärztinnen- und HausärztetagPrüfungen im Einzelfall: Für Kassen ist das “ein Geschäft” geworden

Einzelfallprüfungen nehmen stark zu, erklärte Christian Nehling, Leiter des Ressorts Verordnung Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz (KV RLP) beim 15. rheinland-pfälzischen Hausärztinnen- und Hausärztetag Ende November 2025 in Mainz. Kassen würden die Prüfungen an Dienstleister abgeben, eine Künstliche Intelligenz (KI) checke, ob die Verordnung zur Diagnose passt, so Nehling weiter.

Besonders interessant für die Kassen seien Verordnungen im Off-Label-Use, die über fünfzig Prozent Prüfanteil ausmachten.

Das sind die häufigsten Fehler

Die häufigsten Stolpersteine: Die Diagnose fehlt, die Höchstmenge wurde überschritten oder die Dosis war zu niedrig. Alle Verordnungen, die von der Fachinformation abweichen, so Nehling, können Ärztinnen und Ärzten auf die Füße fallen.

Mehr als 25 Prozent Prüfanträge beinhalteten Unwirtschaftlichkeitsaspekte (z.B. Biosimilars), mehr als zehn Prozent nicht eingehaltene Formalia (z.B. fehlende Genehmigung).

Die Angabe von Diagnosen sei aber auch für die Kassenärztlichen Vereinigungen wichtig, da sie entscheidend für den Morbi-RSA seien. Wenn Ärztinnen und Ärzte nicht kodieren, fließt kein Geld. Dabei, machte Nehling aufmerksam, unterliegen auch die Kassen einer Verpflichtung, die Verordnungen der Ärzteschaft zu überprüfen. Werde zu wenig geprüft, bekämen sie Druck von oben.

Die Ärztinnen und Ärzte im Seminar wiesen auf die ärgerlichen Mini-Regresse hin: Die kosteten im Endeffekt doch mehr als sie einbringen – können Kassen nicht wegen unwirtschaftlicher Vorgehensweise belangt werden? Gerade bei kleinen Beträgen, erklärte Nehling, neigen Ärztinnen und Ärzte dazu, Rückforderungen einfach zu akzeptieren. “Wenn Sie Zweifel haben, gehen Sie in den Widerspruch”, empfiehlt der Verordnungsexperte. Ein Großteil der Regresse gehe für die Kassen erfolgreich aus, weil Ärztinnen und Ärzte sie einfach akzeptierten.

Colecalciferol ohne Diagnose

Nehling hatte konkrete Beispiele im Gepäck (Tab. 1), bei der Prüfanträge eingegangen sind.

So wurden bei einer 65-jährigen Patientin regelmäßig Metformin verschrieben, allerdings wurde keine entsprechende Diagnose hinterlegt, sondern nur Kodierungen für eine nichttoxische Struma, ein Lipödem und eine Hypertonie dokumentiert.

Bei einer weiteren Patientin, Jahrgang 1942, wurde über mehrere Quartale Colecalciferol verordnet. Ein Vitamin D-Mangel wurde nicht kodiert. Lediglich Hypothyreose, Adipositas und Diabetes.

Ein weiterer Fall, der zur Beanstandung der Krankenkasse führte: Die mehrmalige Verordnung von Circadin bei einer Patientin mit Schlafstörungen, Jahrgang 2015. Dabei, so Nehling, sei Circadin 2 mg für Patienten ab 55 Jahre zugelassen.

Bitte keine “Wundburger”

Bei den Verbandmitteln kommt es auch immer wieder zu teils extremen Rückforderungen der Kassen. Nehling nennt es die “Wundlasagne” oder die “Wundburger”, bei denen offenbar Wundmanager und -managerinnen extrem viele Verordnungen in den Arztpraxen anfordern. So liefen in einer Praxis innerhalb von neun Monaten 30.000 Euro Kosten nur für Wundauflagen auf. “Sie verordnen, Sie haften”, warnte Nehling.

Zum Schluss machte er auf einen wichtigen Unterschied aufmerksam: RSV-Prophylaxe und RSV-Impfungen sind etwas anderes (Tab. 2).

Im Prophylaxe-Fall darf der Schutz nicht aus dem Sprechstundenbedarf (SSB) entnommen werden, machte er deutlich. Bei einer Praxis summierten sich so im Zeitraum von I/23 bis II/25 gut 166.800 Euro Kosten an SSB bzw. ein formeller Schaden war entstanden.

Bei der RSV-Prophylaxe müsse die Verordnung zwingend auf Rezept ausgestellt werden, ergänzte Nehling: “Bitte geben Sie das auch an Ihre Mitarbeitenden weiter!”