Kardiovaskuläre PräventionNeue Statin-Schwelle hält Einzug in DEGAM-Leitlinie

Die DEGAM kommt beim Update der S3-Leitlinie „Beratung zur kardiovaskulären Prävention“ den Gebietsfachärzten sowie dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) teilweise entgegen. Das berichteten die Autoren Dr. Günther Egidi und Dr. Uwe Popert, die beim DEGAM-Kongress am Donnerstag (2.10.) Einblick in die Änderungen der im August publizierten Leitlinie gaben.

So werde nicht mehr nur auf arriba zur Risikoabschätzung gesetzt, sondern auch andere „validierte Scores“ wie PROCAM oder ESC Charts würden anwendbar. „Wenn Sie aber andere Scores nutzen, soll das Ergebnis in einer patientenorientierten Beratung besprochen werden – und erst dann gemeinsam partizipativ entschieden werden“, erläuterte Egidi.

Beratung ab 50 oder erhöhtem Risiko

Grundsätzlich soll eine Beratung ab 50 Jahren stattfinden. Menschen ab 35 Jahren sollen nur beraten werden, wenn ein erhöhtes Risiko (etwa aufgrund der Familienanamnese, Raucher etc.), ein niedriger Bildungsgrad oder hohe psycho-soziale Belastung besteht. „Auch bei einem Diabetes soll erst das Risiko abgeschätzt und nicht automatisch therapiert werden“, erinnerte Egidi.

Statine altersgerecht einsetzen

Wenn ein Statin verordnet werde, dann soll es in fixer Dosis erfolgen. „Simvastatin 20 bis 40 mg“, rät Egidi. Auch die vom G-BA gesenkte Verordnungsschwelle für Statine von 10 Prozent wird sich künftig in der Leitlinie wiederfinden. Die bisherige 20-Prozent-Schwelle wird aufgeweicht: Künftig werden Statine empfohlen, wenn

1. das 10-Jahres-Risiko über 20 Prozent liegt („soll“).
2. ein 10- bis 20prozentiges Risiko und ein deutlich erhöhtes altersbezogenes Risiko besteht („sollte“).

Die beste Evidenz liegt dabei für das Alter von 50 bis 70 Jahren vor, fasste Popert zusammen (s. Grafik). Hier können Statine die Gesamtsterblichkeit leicht senken und es kommt zu weniger Herzinfarkten und Schlaganfällen. Keine Daten gebe es für die Behandlung ab 75 Jahren, sodass hier zur Primärprävention keine Statine verschrieben werden sollen. Wichtig: „Wer in dieser Gruppe bereits ein kardiovaskuläres Ereignis hatte oder schon jahrelang Statine einnimmt, sollte die Behandlung beibehalten. Denn die Daten zeigen: Wird die Therapie beendet, kommt es wahrscheinlich zu Ereignissen“, betonte Egidi. Hingegen abgesetzt werden sollen Statine bei Menschen mit begrenzter Lebenserwartung oder in palliativer Situation.

Was tun bei Muskelschmerzen?

Muskelschmerzen treten unter Statinen zwar insgesamt selten auf, ist dies der Fall, kann entweder das Statin gewechselt, ein Auslassversuch gewagt oder die Dosis gesenkt werden. Ab einem 20-Prozent-Risiko kann auch Ezetimib, Bempedoinsäure oder Fibrat (in dieser Rangfolge) erwogen werden. Zu PCSK9-Hemmern seien primärpräventiv keine Aussagen möglich.

„ASS tritt in der Behandlung etwas zurück“, sagte Egidi. Bei einem Risiko unter 10 Prozent soll es nicht verordnet werden. Ab 20 Prozent kann es eingesetzt werden.

Auch Lebensstil wichtig

Größtenteils geblieben sind die Empfehlungen zum Lebensstil: Alkohol soll so wenig wie möglich oder gar nicht konsumiert werden. Geraten wird zu mediterraner Kost, regelmäßiger Bewegung und Rauchstopp. „Auch wenn es in der Praxis frustrierend sein kann, Raucher zu motivieren, unsere beste Intervention ist unsere ärztliche Empfehlung zum Aufhören“, erinnerte Egidi.

Ebenso unverändert spricht sich die DEGAM negativ zu Screenings mittels koronarem Kalkscore, der Dickemessung der Intima media, der Albuminurie-Bestimmung, hochsensitivem CRP, Knöchel-Arm-Index oder Lipoprotein(a) aus. Dies sieht die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) mitunter anders. Auch anderer Meinung ist die DGIM bekanntermaßen in der Statintherapie, etwa der Strategie der fixen Dosis sowie dem Einsatz von Statinen ab 75 Jahren.