"Rauchende Köpfe"Einmal tief durchatmen: Auch bei DMP an Regresse denken

Asthma und COPD treten nicht immer alleine auf. Bekanntlich kommen auch Mischformen vor, eine gleichzeitige Teilnahme an beiden Disease-Management-Programmen (DMP) schließt die Richtlinie aber aus. Denn es soll in das Programm für die Erkrankung eingeschrieben werden, deren Symptome im Vordergrund stehen. Orientieren kann man sich dabei an den typischen Unterscheidungskriterien, die die Richtlinie benennt (Tab. 1 unten).

Asthma

Asthma kann laut DMP-Richtlinie diagnostiziert werden, wenn eine Obstruktion in der Lungenfunktionsprüfung nachgewiesen wurde, außerdem soll die FEV1 bei Bronchospasmolyse (Inhalation eines kurz wirksamen Betamimetikums) um mindestens 12 Prozent und bei Erwachsenen mindestens 200 ml ansteigen.

Alternativ ist die Reversibilität nach Gabe eines inhalativen Glukokortikoids über bis zu vier Wochen oder systemische Glukokortikoide von bis zu zehn Tagen nachzuweisen. Sollte die Lungenfunktionsprüfung bei Menschen mit typischen Symptomen unauffällig ausfallen, soll ein inhalativer Provokationstest stattfinden.

Ggf. kann man zur Diagnosesicherung auch zum Lungenfacharzt – sofern verfügbar – überweisen, in der Regel kann die hausärztliche Praxis aber die Behandlung und Begleitung gewährleisten.

In das DMP Asthma können Menschen ab einem Jahr eingeschrieben werden, die Lungenfunktionsprüfung ist erst ab dem Alter von fünf Jahren verpflichtend, dann mindestens einmal jährlich, wie auch bei Erwachsenen.

COPD

Am DMP COPD können nur Erwachsene teilnehmen. Für die Diagnose wird bei typischen Symptomen eine FEV1 unter 80 Prozent des Sollwertes gefordert, wobei die FEV1/VC nach Bronchospasmolyse-Testung noch unter 70 Prozent liegen muss.

Sollte dies nicht der Fall sein, werden weitere Untersuchungen gefordert, die typischerweise die Hausarztpraxis nicht vornimmt (Prüfung Atemwegswiderstand, Überblähung, Gasaustauschstörung sowie radiologische Diagnostik).

Gemeinsamkeiten der DMP

Bei beiden Erkrankungen sollen Praxisteams die Betroffenen dabei unterstützen, nicht (mehr) zu rauchen. Außerdem ist der Impfstatus zu prüfen und es sind ggf. geeignete Impfungen anzubieten – beispielsweise gegen Pneumokokken, Grippe und Covid-19. Bei schwer Erkrankten ab 60 sollte man zudem an eine Impfung gegen RSV denken. Motiviert werden soll ebenso zu einem regelmäßigen körperlichen Training, ggf. könnte man hier auch über das Reha-Sport-Formular (Muster 56) die Teilnahme an einer Lungensportgruppe initiieren.

Bei Asthma soll ein besonderes Augenmerk auf die allergische Komponente gelegt werden, ggf. mit entsprechender Diagnostik und Hyposensibilisierungsbehandlung.

Dokumentation

Was ist zu dokumentieren? Die Abfragen sind im Dokumentationsbogen eigentlich selbsterklärend. Folgende Hinweise können dennoch hilfreich sein:

Eine Lungenfunktionsprüfung ist beim DMP Asthma mindestens einmal jährlich, beim DMP COPD alle 6 bis 12 Monate vorgeschrieben (also faktisch auch mindestens einmal jährlich). Bei COPD soll das Osteoporose-Risiko klinisch eingeschätzt werden, außerdem wird hier besonderer Wert auf die Motivation zum Tabakverzicht gelegt. Für beide Erkrankungen gilt, dass die Schulung der Betroffenen auf ihre “Sprays” essenziell für einen Therapieerfolg ist.

Merke: Die Inhalationstechnik sollte bei jeder Dokumentation überprüft werden. Explizit wird darauf hingewiesen, dass bei der Anwendung mehrerer Medikamente möglichst die gleiche Art des Devices gewählt werden soll. Auch die Möglichkeit des Setzens eines Aut-idem-Kreuzes, um eine korrekte Inhalation zu gewährleisten, wird erwähnt.

Tipp: Sehr hilfreich sind die Videos der Atemwegsliga für die Anleitung. Diese sind online zu finden: www.atemwegsliga.de

Asthma, COPD und die Devices

Bei der Auswahl eines inhalativen Medikaments müssen verschiedene Aspekte bedacht werden. Allgemein sind Dosieraerosole, durch die Verwendung von Treibgasen, klimaschädlicher als Pulverinhalatoren. An der Schädigung des Klimas durch das Gesundheitswesen tragen sie einen relevanten Anteil. Verschiedene Treibgase in den Inhalatoren sind hier unterschiedlich schädlich – beispielsweise Norfluran 1,43fach so schädlich wie CO2, Apafluran 3,2fach.

Bei der Auswahl der Inhalatoren unterstützt die DEGAM-Leitlinie “Klimabewusste Verordnung von Inhalativa” (www.hausarzt.link/GTrPe) sehr gut. Der Allgemeinmediziner Dr. Baptiste Frize hat zudem eine Übersicht erstellt, mit der sich die Wirtschaftlichkeit besser vergleichen lässt: www.hausarzt.link/cuAiC

Sofern Patientinnen und Patienten mit einem Pulverinhalator gut zurechtkommen und der gewünschte Wirkstoff als Pulver verfügbar ist, sollte man dies daher bevorzugt verordnen. Manche Personen, insbesondere kleine Kinder, ältere Menschen oder Menschen mit wenig Atemzugkraft oder koordinativen Schwierigkeiten, profitieren vom Einsatz eines Spacers. Dieser kann jedoch nur mit einem Dosieraerosol angewendet werden. Ein Spacer kann von uns über ein Hilfsmittelrezept (Muster 16 mit dem Kreuz bei der 7) verordnet werden, beispielsweise mit dem Text “Spacer für vorhandenes Dosieraerosol, Diagnose Asthma” – oder alternativ COPD.

Merke: Ein Handelsname muss, wie immer bei Hilfsmitteln, nicht angegeben werden.

Drei Fallstricke für Regresse

Inhalativa sind leider auch ein häufiges Thema bei Prüfanträgen der Krankenkassen. Welche Fallstricke sind hier zu beachten? Wichtig ist wie immer, dass das Präparat zur kodierten Diagnose passen muss.

Cave: Besonders verwirrend kann sich hier auswirken, dass die gleichen Wirkstoffe und Wirkstoff-Kombinationen in unterschiedlichen Dosierungen verschieden zugelassen sein können – entweder nur für Asthma, nur für COPD oder für beides. Dies entspricht nicht zwingend den Dosierungen, die in den Leitlinien empfohlen werden.

Beachten Sie auch, dass Asthma-Sprays nicht für akute (spastische) Bronchitis oder für (beispielsweise infektbedingte) bronchiale Hyperreagibilität zugelassen sind, auch wenn eine entsprechende positive Wirkung durchaus zu beobachten ist. Ein Einsatz von Medikamenten außerhalb ihrer Zulassung wäre als Off Label Use zu betrachten, dieser wird von den Krankenkassen regelmäßig beanstandet und führt zu finanziellen Forderungen, die angesichts der Preise dieser Medikamente durchaus schmerzhaft werden können.

Das gleiche gilt für die Überschreitung der zugelassenen Höchstdosis eines Präparates. Wird mehr als die zugelassene Höchstdosis verordnet, so gilt dies ebenfalls als formaler Off Label Use und kann regressiert werden. Achten Sie also darauf, den Jahresbedarf eines inhalativen Präparates in Ihren Verordnungen nicht zu überschreiten.

Aus medizinischer Sicht sollte man bei erhöhtem Verbrauch der Medikamente zunächst die korrekte Anwendung kontrollieren, außerdem die Basistherapie ggf. anpassen. Manche Menschen verwenden Bedarfssprays auch aus Angst zu häufig. Das kann manchmal zum Teufelskreis aus Luftnot, Angst und durch das Spray verursachte Tachykardie führen, die wiederum Angstgefühle und das Gefühl von Kurzatmigkeit verstärken kann.

Bei der Vielzahl der Präparate kann man schon mal den Überblick verlieren und nicht wissen, was im DMP-Bogen angekreuzt werden muss. Tabelle 2 (s. oben) listet daher die verfügbaren Wirkstoffe (ohne Wertung!) nach den im DMP-Bogen genannten Überschriften auf. Kombinationspräparate brauchen dann entsprechend zwei oder drei Kreuze im Dokumentationsbogen.