"Rauchende Köpfe"Wie sich der Heimbesuch rechnet

Heim- und Hausbesuche gehören zur umfassenden Betreuung der oft multimorbiden oder sehr alten Patientinnen und Patienten dazu.

Die Zahl der Hausbesuche unterscheidet sich zwischen den Praxen erheblich, wobei interessant ist, dass alle kassenärztlich Niedergelassenen, unabhängig von der Fachgruppe, zu Hausbesuchen verpflichtet sind (Bundesmantelvertrag Paragraf 17), sofern eine medizinische Notwendigkeit besteht und es den Erkrankten aus gesundheitlichen Gründen nicht möglich ist, die Praxis aufzusuchen.

Merke: Eine fehlende Infrastruktur (kein Auto, keine Angehörigen zum Fahren etc.) auf Seiten der Versicherten sind hingegen keine ausreichende Begründung. Explizit wird darauf hingewiesen, dass auch konsiliarisch vom Hausarzt hinzugezogene Teilgebietsfachärzte zu Hausbesuchen verpflichtet sind, ebenso bei chronisch Kranken, die von ihnen betreut werden und die Praxis aus gesundheitlichen Gründen nicht (mehr) aufsuchen können.

“Besuche außerhalb seines üblichen Praxisbereiches kann der Vertragsarzt ablehnen, es sei denn, dass es sich um einen dringenden Fall handelt und ein Vertragsarzt, in dessen Praxisbereich die Wohnung des Kranken liegt, nicht zu erreichen ist.” (Paragraf 17 Abs. 4).

Gleichwohl muss man berücksichtigen, dass manche Fachdisziplinen im Hausbesuch ohne entsprechende Untersuchungsmöglichkeiten gar nicht sinnvoll tätig werden können und manche Versorgung aus Kapazitätsgründen schlicht nicht möglich ist.

Hieraus resultiert das interessante Phänomen, dass Menschen, die sehr krank sind, oft “nur noch” von Hausärztinnen und Hausärzten per Hausbesuch betreut werden, Menschen mit leichteren Einschränkungen aber von etlichen Fachärzten parallel, so lange sie diese in deren Praxis aufsuchen können.

Aufgrund des Zeitaufwands werden die meisten Praxen ihre Hausbesuche auf das absolut Notwendigste beschränken, wenn es auch häufig aus (sozial-)medizinischer Perspektive sehr interessant sein kann. Die Wirtschaftlichkeit ist hingegen oft eher frustrierend. Wie also werden Hausbesuche abgerechnet?

Besuche sind gut zu kombinieren

Der normale Hausbesuch in der Häuslichkeit wird mit der 01410 EBM (25,30 Euro) abgerechnet. Hinzu kommen die Wegepauschale, die in jeder Kassenärztlichen Vereinigung (KV) über regionale Ziffern unterschiedlich angesetzt wird, sowie die Grundpauschale 03000 EBM.

Parallel abgerechnet werden können fast alle Ziffern, z. B. das psychosomatische oder das hausärztliche Gespräch (35100/35110 EBM je 23,03 Euro bzw. 03230 EBM, 15,28 Euro), auch präventive Ziffern wie DMP, Gesundheitsuntersuchung, Hautkrebsscreening, Aufklärung über Koloskopie etc. – wobei sich diese durch die Multimorbidität oft nicht anbieten.

Häufiger vorkommen dürften die Geriatrie- und Palliativziffern. Hier ist zu beachten, dass sie nicht im gleichen Kontakt nebeneinander stehen dürfen, im gleichen Quartal aber durchaus an verschiedenen Tagen angesetzt werden können, sofern ein Kontakt stattgefunden hat.

Hier sind das geriatrische Basisassessment zu nennen (03360, 13,49 Euro, höchstens zweimal im Jahr), der geriatrische Betreuungskomplex (03362, 20,76 Euro, einmal pro Behandlungsfall im Quartal), palliativ das Assessment nach 03370 (40,69 Euro, einmal pro Krankheitsfall (Jahr) möglich) oder die Zuschläge zu den Besuchen: Die 03372 als Zuschlag zur 01410 oder 01413 kann pro vollendeten 15 Minuten, maximal fünfmal im Kontakt angesetzt werden (je 25,30 Euro), bei den dringenden Besuchen sind andere Ziffern relevant (s.u.).

Natürlich können die Chroniker-Ziffern 03220 und 03221 beim Hausbesuch angesetzt werden, ebenso die Impfziffern, chirurgische Ziffern, auch Chirotherapie, Langzeit-Blutdruckmessung oder Langzeit-EKG können abgerechnet werden.

Sollte man in der gleichen häuslichen Gemeinschaft eine weitere Person besuchen, so ist dieser Hausbesuch mit der Ziffer 01413 (12,65 Euro) anzusetzen, kein weiteres Wegegeld. Auch hier können alle genannten Leistungen parallel abgerechnet werden.

Wichtig: Bitte vergessen Sie nicht die Chroniker- und Grundpauschalen!

Dringender Besuch ist selten

Glücklicherweise nur selten muss ein Hausbesuch unverzüglich erfolgen, dann aber ggf. auch aus der Sprechstunde heraus. Der dringende Hausbesuch aus der Sprechstunde heraus wird nach EBM 01412 mit 74,71 Euro plus Wegegeld vergütet (je nach KV ggf. Uhrzeitangabe nicht vergessen).

Sollte der dringende Hausbesuch abends (19-22 Uhr) oder am Wochenende stattfinden, ist hingegen die 01411 anzusetzen (55,97 Euro). Welche Tätigkeit genau noch abgeschlossen werden kann (zum Beispiel Behandlung von Akutkranken), ist immer wieder Gegenstand von Diskussionen und beschäftigt die Juristen.

Sollten Sie wie einer der Autoren ihre Praxis an einer Straßenkreuzung betreiben und immer wieder zu Verkehrsunfällen oder zu Patienten, die in der nahen Apotheke kollabiert sind, hinzu gerufen werden, so können Sie hier übrigens ebenfalls einen dringlichen Besuch abrechnen.

Auch zu bedenken ist, dass am Samstag zwischen 7 und 19 Uhr, sofern dort notwendige Hausbesuche erfolgen, der Samstagszuschlag 01102 (12,05 Euro) angesetzt werden kann. Dieser schließt sich jedoch mit allen Hausbesuchsziffern aus – außer dem Mitbesuch nach 01413, womit diese Ziffer im Heim relevant sein kann.

Sonderfall Seniorenheim

Im Seniorenheim ist zunächst zu beachten, dass die Besuche auf verschiedenen Stationen in der Regel als Mitbesuch gelten, sofern die Stationen nicht komplett voneinander getrennt sind – z.B. eigene Klingel, eigene Küche etc.

Tipp: Dringend empfehlen wir den Abschluss eines Heimvertrags (Kooperationsvertrag nach Paragraf 119b SGB V), da eigentlich nur so die Betreuung eines Seniorenheims wirtschaftlich darstellbar ist. Dieser wird zwischen Heim und Hausarzt abgeschlossen und muss dann der KV zur Genehmigung vorgelegt werden.

Wichtig: Mit dem Heimvertrag regeln Sie nur die Betreuung Ihrer eigenen Patientinnen und Patienten mit dem Heim. Sie sind keineswegs dann für das komplette Heim zuständig!

Sofern ein Heimvertrag besteht, können Sie außer den oben bereits genannten Ziffern folgendes abrechnen:

Zuschlag zur Grundpauschale: Einmal im Quartal kann ein Zuschlag zur 03000 abgerechnet werden. Sollte kein weiterer Arzt den Patienten betreuen, wäre dies die 37102 (14,92 Euro). Diese muss am gleichen Tag neben einem Hausbesuch nach 01410 oder 01413 stehen (nicht neben 01415!).

Als koordinierende Hausärztin oder -arzt können Sie, sofern weitere Kollegen (z. B. Hautarzt, Urologe, Psychiater) die Versicherten betreuen, stattdessen auch die 37105 EBM ansetzen (32,82 Euro). In der Regel irrelevant ist die Ziffer 37100 (14,92 Euro), die ohne Hausbesuch abgerechnet werden kann, jedoch nur zweimal im Jahr.

Da sich die Ziffern 37100, 37102 und 37105 jedoch im Quartal gegenseitig ausschließen, wird in der Regel nur die Wahl zwischen 37102 (ohne weiteren Arzt) oder 37105 (mit Arzt anderer Fachrichtung) in Frage kommen.

Zuschlag zu den Hausbesuchen: Noch weitaus relevanter ist, dass im Heimvertrag bei jedem abgerechneten Mitbesuch nach 01413 ein Zuschlag nach Ziffer 37113 EBM abgerechnet werden kann. Dieser ist 12,65 Euro wert, sodass sich der Mitbesuch finanziell verdoppelt und damit dem Erstbesuch nach 01410 in Höhe von 25,30 Euro gleichwertig ist.

Die Fallkonferenz 37120 (10,26 Euro) kann abgerechnet werden, wenn eine patientenorientierte Fallbesprechung stattfindet. Hier reicht es nicht, nur mit den Pflegekräften zu sprechen, sondern zusätzlich muss ein weiterer Berufsstand (z. B. Heilmittelerbringer) oder ärztliche Mitbehandler involviert sein. Die Ziffer kann bei jedem Patienten dann maximal dreimal im Krankheitsfall (also pro Jahr) angesetzt werden.

Die dringenden Besuche im Seniorenheim werden nach anderen Regeln definiert als in der Häuslichkeit: Sollte ein Hausbesuch am gleichen Tag der Anforderung stattfinden (das sollte häufiger vorkommen), so ist er im Heim nach der Ziffer 01415 (65,16 Euro) anzusetzen, unabhängig von der Uhrzeit.

Tipp: Denken Sie daran, bei Hausbesuchen am Samstag neben den Mitbesuchen den Samstagszuschlag (s.o.) anzusetzen. Sie sollten hier natürlich auf eine entsprechende Dokumentation der Notwendigkeit achten!