AbrechnungChronisch Krank: Die 1-2-3-4 Regel im EBM

Dr. Heiner Pasch

3 Min.
5. Mai 2022
HA 08/22

Die Abrechnung der Chronikerziffern sind vor allem im EBM immer eine knifflige Angelegenheit. Hier eine Übersicht der Voraussetzungen.

Chronisch kranke Patienten in der Hausarztpraxis: Was sollte man bei der Abrechnung beachten?

Chroniker wie Herr H. (s. Kasten) erfordern bei der Abrechnung Aufmerksamkeit.

Kasuistik

Anamnese: Herr H. besucht seine Hausärztin routinemäßig alle sechs Wochen, da er an einer Vielzahl chronischer Krankheiten leidet und sicher sein will, dass er medikamentös gut eingestellt ist; alle sechs Monate lässt er sein Blut untersuchen. Außerdem hat er in den letzten Wochen vermehrt Luftnot bei körperlichen Belastungen. An chronischen Krankheiten sind bekannt: KHK, COPD, Diabetes mellitus Typ 2, Gicht und ein degeneratives Wirbelsäulenleiden.

Befund: 69-jähriger Patient in relativ gutem AEZ, Haut und sichtbare Schleimhäute ausreichend durchblutet, keine Zyanose. Herz klinisch unauffällig, über der Lunge abgeschwächtes Atemgeräusch, diskretes Brummen allseits; Blutdruck 140/80 mmHg, Puls 80/Minute, rhythmisch. Abdomen weich, ohne pathologischen Befund. Carotiden frei. Schmerzhafte Bewegungseinschränkung im HWS- und LWS-Bereich.

EKG: Sinusrhythmus, keine auffälligen Veränderungen. Spirometrie: Verminderung der Einsekundenkapazität (60 Prozent; Vorbefund: 70 Prozent), nach Bronchospasmolyse nicht reversibel.

Labor: BZ 142 mg/dl, HbA1c 7,1 %; Cholesterine und Triglyceride im Normbereich. Keine Entzündungszeichen.

Diagnose und Beurteilung: Bei Herrn H. liegt aktuell eine exazerbierte COPD (J44.1G) vor. Weitere behandelte Dauerdiagnosen: KHK (I25.1G), Diabetes mellitus Typ 2 (E11.9G), Gicht (M10.0G) und ein chronisches HWS- und LWS-Syndrom (M54.62G; M54.86G).

Therapie und weiteres Procedere: Die Hausärztin erhöht die vorbestehende inhalative Therapie mit LABA/ICS vorübergehend für fünf Wochen, kontrolliert dann die Spirometrie bei klinischer Besserung und reduziert wieder die inhalative Therapie. Nach weiteren drei Wochen ist der vorherige Zustand erreicht und die Therapie kann weiter auf die ursprüngliche Dosis reduziert werden.

EBM

Bei Erstkontakt kommen 03000 sowie 03220 zum Ansatz. Am Folgetag finden Blutabnahme und Spirometrie (03330 EBM) statt, außerdem wird die 03221 abgerechnet. Beim zweiten Kontakt am Abend nach Vorliegen der Befunde die 03230. Bei weiteren Kontrollen mehrfach die 03230 und die 03330.

GOÄ

In der GOÄ kommen die Nrn. 1 und 8 zur Abrechnung. Am nächsten Tag die Nrn. 250 (Blutabnahme) plus die Laborziffern, 651 (Ruhe-EKG) und die Spirometrie (605, 605a und 609). Am Abend die Nrn. 3 und 7.

Bei mehreren Beratungsziffern am selben Tag ist jeweils die Uhrzeit anzugeben. Bei weiteren Kontrollen jeweils die Nrn. 1 bzw. 3 und 7; bei der Kontrolle nach fünf Wochen (neuer Behandlungsfall!) erneut die Spirometrieleistungen.

HZV

In allen Hausarztverträgen in Westfalen-Lippe wird für chronisch Kranke die Pauschale P3 einmal im Quartal bezahlt. Die Höhe der Vergütung schwankt zwischen 20 Euro (bei den über GWQ vertretenen BKKen/IKKen) bis hin zu 40 Euro im Knappschaftsvertrag. Damit ist sie höher als die Vergütung im EBM (19,16 Euro für die 03220/03221).

Schwerpunkt: Chroniker im EBM

Die Einzelheiten zur Abrechnung der Chronikerziffern im EBM sind vielleicht nicht für jeden Hausarzt spontan präsent. Deshalb hier eine Auffrischung:

Voraussetzung

In den Allgemeinen Bestimmungen zum Abschnitt 3.2.2 des EBM sind zwei Kriterien genannt, die für die Abrechnung der Chronikerziffern relevant sind:

Vorliegen mindestens einer lang andauernden, lebensverändernden Erkrankung,
Notwendigkeit einer kontinuierlichen ärztlichen Behandlung und Betreuung.

Was ist eine lebensverändernde Erkrankung?

Das ist für die GKV nicht explizit definiert, es gibt also keine Listen an ICD-Kodes. Die Entscheidung darüber trifft nicht nur, aber vor allem der behandelnde Arzt. Zudem hängt sie im Einzelfall auch vom Patienten ab: So ist das Auftreten einer Mehlstauballergie für einen Bäcker lebensverändernd, für einen Briefträger dagegen nicht.

Was ist eine kontinuierliche notwendige Behandlung?

Dies wird in den Allgemeinen Bestimmungen zu 3.2.2 EBM eindeutig geklärt. Dabei richtet sich die Entscheidung nach der sogenannten 1-2-3-4-Regel:

Chronische Erkrankung mit
persönlichen Arzt-Patienten-Kontakten in mindestens
Quartalen der letzten
Quartale; dabei wird das aktuelle Quartal mitgezählt.

Abrechenbar sind die beiden Chronikerziffern jeweils bei einem persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt (pAPK): die 03220 EBM (130 Punkte) beim ersten und die 03221 EBM (40 Punkte) beim zweiten pAPK.

Ausschlüsse

Die 03220 und 03221 EBM sind nicht neben den Leistungen der hausärztlichen Palliativbetreuung abrechenbar (03370 bis 03373). Es besteht damit aber kein Ausschluss an einem anderen Behandlungstag.

Im gesamten Behandlungsfall ausgeschlossen sind die Ziffern u.a. neben Leistungen der Onkologievereinbarung, neben einer Vielzahl von Leistungen aus den Abschnitten 35.1 und 35.2, 30.5 (Phlebologie), 30.7 (Schmerztherapie inkl. Akupunktur) und 30.9 (Schlafstörungsdiagnostik).

Quellen: