DeutschesArztPortalDas ändert sich bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung

Zwei Drittel der Ärztinnen und Ärzte sind mit den Vorgaben ihrer Kassenärztlichen Vereinigung (KV) zur wirtschaftlichen Verordnung von Arzneimitteln nicht vertraut. Dies ergab eine Umfrage des DeutschenArztPortals (n = 206) Ende Februar (20.-25.2.).

Die entsprechenden Vorgaben lagen bis Anfang April aber bereits von mehr als der Hälfte der KVen vor: Diese enthalten ein Arzneimittel-Ausgabenvolumen für Praxen sowie Maßnahmen zu dessen Einhaltung (s. Tab. 1 unten).

An der grundsätzlichen Prüfsystematik hat sich in den KV-Regionen, die ihre Vorgaben bereits veröffentlicht haben, nichts geändert: Sie orientiert sich in den meisten Gebieten weiter an Zielwerten, Richtgrößen oder Durchschnittswerten. Dennoch gibt es für 2024 einiges Neues zu beachten.

Nordrhein: neue Bagatellgrenze

So wurde in Nordrhein 2024 eine neue Prüfvereinbarung eingeführt, die jedoch das bestehende kombinierte Prüfsystem, das sich aus Zielquoten und Durchschnittswerten zusammensetzt, unverändert lässt. In den vergangenen Jahren haben in Nordrhein nur wenige statistische Prüfverfahren stattgefunden, und Regresse in dieser Prüfart sind selten.

Eine bedeutende Neuerung ist aber die Anhebung der Bagatellgrenze für verordnete Leistungen. Bislang lag diese bei 30 Euro pro Quartal und Betriebsstätte.

Mit der neuen Prüfvereinbarung sind Einzelfallprüfanträge nun erst möglich, wenn die von den Krankenkassen beanstandeten Verordnungskosten pro Quartal im Bereich des Sprechstundenbedarfs 150 Euro pro Betriebsstätte und im übrigen Verordnungsbereich 100 Euro pro lebenslanger Arztnummer (LANR) übersteigen.

Diese Anpassung spiegelt das Bestreben wider, die administrative Last für Praxen zu verringern und gleichzeitig die Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen zu fördern [1].

Zudem gibt es in Nordrhein eine neue Regelung für Regresse bei Impfstoffen: Wenn Impfstoffe abweichend vom üblichen Weg über den Sprechstundenbedarf, also direkt auf den Namen eines Versicherten, verordnet werden, werden nicht mehr die gesamten Kosten regressiert, sondern es wird im Regressfall eine Schadenspauschale von 9 Euro je Dosis angewendet.

Diese Summe bildet den durchschnittlichen Preisunterschied der Bezugswege ab und ersetzt die bisherige Berechnung des Nettoschadens, der bei neuen Impfstoffen oft deutlich höher war. Die Regelung, welche für drei Jahre gilt, soll eine faire und vereinfachte Abrechnung ermöglichen [1].

Praxisbesonderheit Paxlovid®

Das Covid-19-Medikament Paxlovid® wurde zum 15. Januar als bundesweite Praxisbesonderheit festgelegt und entsprechend bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung berücksichtigt. Verordnungen von Paxlovid®, die der zugelassenen Indikation entsprechen, führen somit nicht zu einer Überprüfung oder einem Regress bei statistischen Prüfungen wie Richtgrößen- oder Durchschnittswerteprüfungen, da die Kosten der Verordnungen vom Verordnungsvolumen abgezogen werden.

Die Regelung unterstreicht den anerkannten Zusatznutzen des Medikaments für bestimmte Covid-19-Patientengruppen und gilt für alle KVen [2]. Merke: Eine patientenindividuelle Dokumentation der Verordnung und der Indikationsstellung, sei es digital oder in der Papierakte, bleibt dabei jedoch wichtig.

Cannabis kein BtM mehr

Seit dem 1. April gibt es darüber hinaus eine bedeutende Änderung für die Verschreibung von medizinischem Cannabis: Es wurde aus dem Geltungsbereich des Betäubungsmittelgesetzes (BtMG) herausgenommen.

Diese Neuregelung bedeutet, dass Ärztinnen und Ärzte für die Verordnung von medizinischem Cannabis kein Betäubungsmittelrezept mehr ausstellen dürfen (Ausnahme: gleichzeitige Verordnung mindestens eines BtM), ein reguläres Rezept (E-Rezept) reicht aus.

Merke: Ausgenommen ist hiervon lediglich Nabilon, das weiter in Anlage III des BtMG geführt wird. Auch bestehen bleibt die Vorgabe, dass solche Verordnungen einer einmaligen vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse bedürfen, um die Kostenübernahmen zu sichern [3].

Sonderfall Brandenburg: Eine konkrete Zielquote zur wirtschaftlichen Verordnung von Cannabis für die Allgemeinmedizin enthält die Arzneimittelvereinbarung von Brandenburg. Dort wird für Cannabiszubereitungen oder Blüten eine maximale Quote von 9,8 Prozent für den Anteil der Patientinnen und Patienten, die Cannabisblüten erhalten, festgelegt [4].

Austausch von Biologika

Eine weitere Neuheit ist die zum 15. März 2024 in Kraft getretene Regelung für Apotheken zur Austauschbarkeit von Fertigarzneimitteln mit biotechnologisch hergestellten Wirkstoffen bei ärztlich verordneten Zubereitungen, welche den Einsatz von Biosimilars anstelle der meist teureren Originale vorsieht [5].

Da die Neuregelung vor allem patientenindividuelle Infusions- oder Injektionslösungen zur Behandlung von Krebs und Autoimmunerkrankungen betrifft, sind für den hausärztlichen Bereich jedoch keine durchgreifenden Veränderungen hinsichtlich neuer Zielvereinbarungen zu erwarten.

Fazit

• In allen KVen, die ihre Vereinbarungen für 2024 bislang bekannt gegeben haben, bleibt die grundlegende Methodik der Wirtschaftlichkeitsprüfung unverändert. Offensichtlich haben sich die grundlegenden Prüfverfahren nach Durchschnittswerten, Richtgrößen und Zielwerten etabliert.
• Dennoch ergeben sich für 2024 einige signifikante Veränderungen in der Verordnungspraxis, darunter die Festlegung des Covid-19-Medikaments Paxlovid® als bundesweite Praxisbesonderheit, das von der üblichen Wirtschaftlichkeitsprüfung ausgenommen wird.
• Zudem gilt medizinisches Cannabis – mit einer Ausnahme – nicht mehr als Betäubungsmittel.

Quellen:

1. Prüfvereinbarung der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein 2024

2. www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/arzneimittel/amnog_praxisbesonderheiten/22069pb20240115.pdf

3. Referentenentwurf des Bundesministeriums für Gesundheit – Entwurf eines Gesetzes zum kontrollierten Umgang mit Cannabis und zur Änderung weiterer Vorschriften (bundesgesundheitsministerium.de)

4. Kassenärztliche Vereinigung Brandenburg: Anlage 2 zur Arzneimittelvereinbarung für das Jahr 2024 zwischen der KVBB und den Verbänden der Krankenkassen

5. www.g-ba.de/service/fachnews/120