NotfallhilfeGicht – Empfehlungen für den Hausarzt

Typisch für die Erstmanifestation der Gicht ist die anfallsartige, sehr schmerzhafte Arthritis eines Gelenks, wobei das Großzehengrundgelenk oder der Vorfuß zwar sehr häufig, aber nicht immer betroffen sind. Bei zusätzlicher Rötung und extremer Berührungsempfindlichkeit erübrigen sich oft weitere differenzialdiagnostische Überlegungen. Eine septische Arthritis sollte aber aufgrund der ernsten Konsequenzen in Erwähnung gezogen werden.

Gelenkpunktion bei atypischer Präsentation

Nicht immer lässt sich die Diagnose einfach stellen. Besonders dann, wenn nicht das typische Metatarsophalagealgelenk I (klassische Podagra) betroffen ist oder wenn symmetrisch erscheinende Schwellungen und Entzündungen von z. B. den Hand- oder Fingergelenken auftreten (Abbildung 1). Vor allem bei jahrelang unbehandelter Gicht führen fortschreitende Harnsäurekristall-Ablagerungen zu Tophi (Abb. 2 und 3).

Außerdem kommt es bei Frauen häufiger zu atypischen Gichtmanifestationen [6].

In solchen Fällen hebt die S2e-Leitlinie “Gicht – fachärztlich” der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRH) die diagnostische Gelenkpunktion zur Diagnosestellung als Goldstandard hervor (Abb. 4) [7]. Dafür ist die partnerschaftliche Zusammenarbeit mit einem Rheumatologen wünschenswert, über den sich in der Regel eine zeitnahe Gelenksonografie und Gelenkpunktion mit mikroskopischem Nachweis von Harnsäurekristallen (oder Abgrenzung der CPPD-Kristalle, die eine ähnliche Klinik verursachen können) realisieren lässt (Abb. 3B und C). Durch die mikrobiologische Untersuchung der Gelenkflüssigkeit lässt sich auch eine septische Arthritis (Notfall!) differenzialdiagnostisch ausschließen.

Rasche antientzündliche Maßnahmen

Bei der Beherrschung des akuten Anfalls gibt es gute Evidenz für den Einsatz von nichtsteroidalen Antirheumatika sowie einigen Coxiben. Diese wirken in der Regel suffizient in ihren jeweiligen Tagesmaximaldosierungen.

Alternativ kommt Colchizin, das Alkaloid aus der Herbstzeitlosen zum Einsatz. Auch eine niedrige Dosierung von ca. 2 mg/Tag (anstelle von 5 mg/Tag) ist wirksam und führt zu einer raschen Schmerzkontrolle. [8]. Dies ist vor allem vor dem Hintergrund der geringen therapeutischen Breite des Colchizins ein Fortschritt.

Glukokortikoide haben ebenfalls eine belegte Wirksamkeit im akuten Gichtanfall. Es reichen täglich 20 bis 30 mg Prednisolonäquivalent, um eine ausreichende Symptomkontrolle zu erreichen.

Mit Canakinumab, einem Antikörper gegen Interleukin-1ß, steht ein erstes Biologikum (einmalig 150 mg s. c.) für Patienten mit schwerer Gichtentzündung zur Verfügung, die andere Optionen nicht vertragen oder bei denen diese nicht ausreichend wirken [7]. In der Regel wird eine solche Therapie erst durch den Rheumatologen erwogen, sind doch vorher infektiöse Erkrankungen sicher auszuschließen.

Bei Vorliegen einer unkomplizierten Gicht klingt der Anfall nach einigen Tagen komplett ab und ist dann in der Regel schnell vergessen. Leider wird dann oft auch die eigentliche Ursache für den Gichtanfall vergessen. Hier setzt nun die besondere Herausforderung für den Behandler an.

Langfristige Harnsäuresenkung

Wird der Patient mit einem Schmerzmittel versorgt, aber nicht die erhöhte Harnsäure als Ursache der Gicht gesenkt, besteht die Gefahr, dass die Patienten in den nächsten Jahren rezidivierende Arthritiden sowie eine polyartikuläre, tophöse Gicht auch mit systemischen Ablagerungen und weiteren Komplikationen entwickeln [6]. Nicht selten werden die Patienten erst dann bei einem Rheumatologen vorstellig.

Ernährungsumstellung

Immer wieder diskutiert, aber leider nicht randomisiert untersucht wurde der Einfluss von Änderungen des Lebensstils. Bei Gichtpatienten ist z. B. der Verzicht auf bzw. die Reduktion von Alkohol sinnvoll. Bier lässt den Harnsäurepool zum einen durch seinen Gehalt an Xanthinen und Hypoxanthinen aus den Hefen ansteigen; der Alkohol wirkt über anfallendes Adenosintriphosphat (Purin), das durch seinen Abbau mit zur Hyperurikämie beiträgt [9]. Alkohol steigert das Risiko für eine Gichtentwicklung etwa um das 2- bis 3-Fache [10].

Bisher noch nicht so richtig im Bewusstsein als Risikofaktoren für eine Gichtentwicklung sind vermeintlich gesündere Drinks. Fruktose-konzentrierte Getränke (Fruchtsäfte, Smoothies) und Fruktose-angereicherte Getränke (Softdrinks) haben die Potenz, den Harnsäurespiegel im Serum und das Risiko eines Gichtanfalls zu erhöhen (Relatives Risiko 1,85) [11] und sollten besonders bei einer bekannten Gicht gemieden werden. Darüber hinaus sollten Gichtpatienten auf den täglichen Konsum von Fleisch und Fisch verzichten, da hierfür ein eindeutiger Zusammenhang zur Gichtinzidenz gezeigt ist [12].

Es gibt auch positive Nachrichten: Fettreduzierte Milch- und Milchprodukte scheinen protektiv für eine Gicht zu sein, auch der Genuss von purinreichem Gemüse erhöht die Gichtinzidenz nicht.

Die oben geschilderten, bewusst und vor allem konsequent durchgeführten Lebensstilmodifikationen haben durchaus einen Kanon an positiven Nebeneffekten, so möglicherweise auch eine moderate Gewichtsabnahme.

Patienteninformation als Basis

Eine umfassende Patienteninformation steht auch bei Gicht an erster Stelle. So muss der Patient verstehen, dass der Gichtanfall die entzündliche Abwehrreaktion auf abgelagerte Harnsäurekristalle, also nur die “Spitze des Eisbergs” ist. Die antientzündliche Therapie ist nur zum “Feuerlöschen” da. Damit der Patient langfristig sowohl Lebensstiländerungen und – die trotz allem meist erforderliche – medikamentöse Harnsäuresenkung konsequent durchführt, ist das Grundverständnis des Patienten die Voraussetzung.

Die Patientenschulung sollte individualisiert erfolgen, da die auslösenden Faktoren einer Gicht sehr unterschiedlich sein können und therapeutische Konsequenzen anhand der Ausgangssituation sowie Komorbiditäten stratifiziert werden müssen. Eine Kohortenstudie aus England konnte zeigen, dass eine strukturierte Patientenschulung durch Assistenzpersonal Patienten mit Gicht dazu befähigt, den angestrebten Zielwert der Harnsäure im Serum zu erreichen [14].

Medikamentöse Harnsäuresenkung meist unverzichtbar

Mit der Erkenntnis, dass ein erster Gichtanfall bereits Folge einer chronischen Ablagerung von Harnsäurekristallen ist, wird nach den aktuellen nationalen und internationalen Leitlinien eine harnsäuresenkende Therapie bereits nach dem ersten sicheren Gichtanfall empfohlen [7, 15]. Bekräftigt durch mehrere Studien gilt für die Gicht eine “Treat to target”-Strategie, wonach der Zielwert für die Serumharnsäure bei unter 6 mg/dl (unter 360 µmol/l ) liegt (Referenz- oder Normalwerte, die von verschiedenen Laboren unterschiedlich angegeben werden, sind dann irrelevant). Bei Patienten mit hoher Harnsäurelast (Tophi, polyartikuläre Manifestation) sollten sogar Werte von unter 300 µmol/l (unter 5 mg/dl) angestrebt werden, um eine raschere Entleerung der Harnsäurekristalldepots zu ermöglichen.

Als medikamentöse Optionen stehen die Urikostatika Allopurinol und Febuxostat an erster Stelle. Beide senken die Serumharnsäure über eine Hemmung des harnsäurebildenden Enzyms Xanthinoxidase.

Es empfiehlt sich, mit dem äußerst preisgünstigen Allopurinol in einer Dosierung von 100 mg/d zu beginnen und dieses in Abständen von einigen Wochen aufzudosieren, bis der Zielwert erreicht wird. Ist mit täglich 300 mg Allopurinol der Zielwert nicht zu erreichen, kann bei normaler Nierenfunktion (eGFR über 90 ml/min) versucht werden, die Dosis weiter zu steigern. Patienten mit einer Allopurinolmedikation sollten ausführlich über mögliche Nebenwirkungen (Hautausschläge, gastrointestinale Nebenwirkungen) informiert werden und bei Dosiserhöhung auch engmaschiger kontrolliert werden.

Bei Nichterreichen des Zielwerts trotz Dosisanpassung ist die Umstellung auf Febuxostat sinnvoll. Bei Unverträglichkeit von Allopurinol ist eine primäre Therapie mit Febuxostat angezeigt. Auch hier kann einschleichend mit einer halben Tablette Febuxostat 80 mg begonnen werden, um die initiale Auslösung von Gichtanfällen zu vermeiden. Febuxostat kann bis zum Erreichen des Harnsäure-Zielwerts auf 120 mg täglich erhöht werden [7, 15]. Patienten mit einer unkontrollierten kardiovaskulären Erkrankung sollten unter Febuxostat engmaschiger kontrolliert werden [17].

Eine weitere medikamentöse Option zur Harnsäuresenkung ist die Gabe des Urikosurikums Benzbromaron, ggf. auch in Kombination zum Allopurinol. Hierbei ist zu beachten, dass eine Nierensteinanamnese eine Kontraindikation für Benzbromaron ist. Die Patienten müssen über eine ausreichende Trinkmenge (über 2 l/d) aufgeklärt werden [7, 15]. Da publizierte Fälle von tödlichen Leberversagen unter Benzbromaron zur Marktrücknahme in den meisten Ländern geführt hat, sollten die Leberwerte unter der Therapie engmaschig kontrolliert werden.

Lesinurad, ein neues Urikosurikum, ist zwar seit 2016 durch die FDA und EMA für die Kombinationstherapie mit einem Xanthinoxidase-Inhibitor (Allopurinol/Febuxostat) zugelassen, wird in Deutschland aber noch nicht durch die Krankenkassen erstattet.

Anfallsprophylaxe

Zu Beginn jeder harnsäuresenkenden Therapie ist durch die Schwankung in der Harnsäurehomöostase mit der Auslösung eines neuen Gichtanfalls zu rechnen. Zur Besserung der Therapieadhärenz hilft es sehr, dem Patien-ten zu vermitteln, dass erneut auftretende Schmerzen gleichsam einen “Wirksamkeitsbeweis” der Therapie bedeuten. Um schwere Anfälle zu verhindern, ist neben dem Titrieren der Harnsäuresenkung eine prophylaktische Komedikation mit Colchizin 0,5 mg ein- bis zweimal täglich (oder die niedrigste Dosis eines NSAR) über die ersten 6 Wochen bis 6 Monate empfohlen [7, 15]. In der Praxis reicht beim voll informierten Patienten nach den ersten 4 bis 8 Wochen eines festen Therapieregimes zumeist eine “Pill in the pocket”-Strategie für Colchizin [6].

Ziel muss sein, die Gicht möglichst zeitig und effektiv zu therapieren, um schwere destruierende Gichtformen zu verhindern.

Fazit

• Bei Männern mit einer anfallsartigen Monarthritis in der unteren Extremität handelt es sich oft um eine Gicht, vor allem, wenn wiederholt erhöhte Harnsäurewerte gemessen wurden.
• Ist die Diagnose der Arthritis unklar, sollte eine Gelenkpunktion zum Ausschluss einer septischen Arthritis und zum Nachweis von Harnsäurekristallen erfolgen.
• Neben einer initialen antientzündlichen Therapie ist die langfristige Harnsäuresenkung unter den Zielwert von 6 mg/dl (360 µmol/l) essenziell, um die Harnsäurekristalle zu eliminieren und die Gicht anfallsfrei zu bekommen.
• Diätetische und Lebensstilmodifikationen sind ein Grundbaustein der Therapie, eine medikamentöse Harnsäuresenkung jedoch meist nicht zu umgehen.

Mögliche Interessenkonflikte: Anne-Kathrin Tausche erhielt Honorare für Beratertätigkeit und Vorträge von Berlin-Chemie Menarini, Novartis und Grünenthal. Uta Kiltz erhielt Berater- und/oder Referentenhonorare von AbbVie, Chugai, Eli Lilly, Grünenthal, Janssen, MSD, Novartis, Pfizer, Roche and UCB sowie Forschungsunterstützung (unrestricted grant) von Abbvie, Biogen, Novartis und Pfizer. Beide Autorinnen betreuen z. T. schwer sowie kompliziert an Gicht erkrankte Patienten und waren an der Erstellung von Gicht-Leitlinien beteiligt.

Die frei zugängliche App Gout Diagnosis Calculator beruht auf den Erkenntnissen klinischer Arbeiten aus den Niederlanden [5]. Demnach nimmt die Wahrscheinlichkeit für eine Gicht mit zunehmendem Summenscore zu. Folgende Merkmale werden mit einbezogen: Männliches Geschlecht, eine frühere anfallsartige Arthritis, rascher Beginn der Schmerzen innerhalb eines Tages, Hautrötung über dem Gelenk, kardiovaskuläre Risikofaktoren wie arterielle Hypertonie oder koronare Herzerkrankung sowie ein Serum-Harnsäurewert über 5,88 mg/dl (≈ 350 µmol/l).

Literatur

* 1 Kiltz U, Perez-Ruiz F, Uhlig T, Jansen TL, Karra Gurunath R, Schmedt N, Galetzka W, Petersen G, Schoenfelder T, Tausche AK. The Prevalence and Incidence of Gout, Its Associated Comorbidities and Treatment Pattern: An Epidemiological Study from Germany [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2018; 70 (suppl 10)

* 2 Gröbner W, Zöllner N. Hyperuricemia. Internist (Berl) 1995;36(12):1207-1221

* 3 Bruderer S, Bodmer M, Jick SS, Meier CR. General Practice Research Database-case Control study on the use of diuretics and risk of incidence of gout. Arthritis Rheumatol. 2014 Jan;66(1):185-196

* 4 Köttgen A, Albrecht E, Teumer A., et al. Genome-wide association analyses identify 18 new loci associated with serum urate concentrations. Nat Genet. 2013 Feb;45(2):145-54).

* 5 Kienhorst LB, Janssens HJ, Fransen J, Janssen M. The validation of a diagnostic rule for gout without joint fluid analysis: a prospective study. Rheumatology (Oxford). 2015 Apr;54(4):609-614

* 6 Tausche AK, Aringer M. Gouty arthritis. Z Rheumatol. 2016 Nov;75(9):885-898

* 7 Kiltz U, Alten R, Fleck M, Kruger K, Manger B, Muller-Ladner U, et al. [Full version of the S2e guidelines on gouty arthritis : Evidence-based guidelines of the German Society of Rheumatology (DGRh)]. Z Rheumatol. 2016;75 Suppl 2:11-60.

* 8 Terkeltaub RA, Furst DE, Bennett K, Kook KA, Crockett RS, Davis MW. High versus low dosing of oral colchicine for early acute gout flare: Twenty-four-hour outcome of the first multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, dose-comparison colchicine study. Arthritis Rheum. 2010 Apr;62(4):1060-8

* 9 Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G. Alcohol intake and risk of incident gout in men: a prospective study. Lancet. 2004;363(9417):1277-81.13

* 10 Singh JA, Reddy SG, Kundukulam J. Risk factors for gout and prevention: a systematic review of the literature. Curr Opin Rheumatol. 2011;23(2):192-202.Krishnan Eswar. Reduced glomerular function and prevalence of gout. NHANES 2009-10. PLoS One. 2012;7(11)

* 11 Choi JW, Ford ES, Gao X, Choi HK. Sugar-sweetened soft drinks, diet soft drinks, and serum uric acid level: the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arthritis Rheum. 2008 Jan 15;59(1):109-16

* 12 Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G. Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. N Engl J Med. 2004;350(11):1093-103

* 13 Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Curhan G. Obesity, weight change, hypertension, diuretic use, and risk of gout in men: the health professionals follow-up study. Arch Intern Med. 2005;165(7):742-8

* 14 Rees F, Jenkins W, Doherty M. Patients with gout adhere to curative treatment if informed appropriately: proof-of-concept observational study. Ann Rheum Dis. 2013;72(6):826-30

* 15 Richette P, Doherty M, Pascual E, et al. Updated Eular evidence-based recommendations for gout. Part II: management. Ann Rheum Dis 2014;73:Suppl 2 783

* 16 Stamp L. et al. A randomised controlled trial of the efficacy and safety of allopurinol dose escalation to achieve target serum urate in people with gout. Ann Rheum Dis 2017;

* 17 White WB, Saag KG, Becker MA, Borer JS, Gorelick PB, Whelton A, Hunt B, Castillo M, Gunawardhana L; CARES Investigators. Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout. N Engl J Med. 2018 Mar 29;378(13):1200-1210