Serie "Theorie versus Praxis"Alltag nach der TIA

Ein 72-jähriger Patient erleidet eine kurze TIA mit transitorischer Sprachstörung, die stationär abgeklärt wird. Ein Vorhofflimmern wird nicht diagnostiziert. Leitliniengemäß empfehlen die Klinikkollegen eine duale Plättchenhemmung über 21 Tage und verordnen ASS plus Clopidogrel, außerdem ein Statin, einen Protonenpumpenhemmer (PPI) sowie Ramipril plus Amlodipin wegen eines neu diagnostizierten Hypertonus.

Dr. med. Ulf Christian Niwa, Allgemeinarzt im Zellertal, berichtet, welche Probleme sich bei der Betreuung dieses Patienten ergeben haben.

Medikation kritisch prüfen

“Sechs neue Medikamente soll ich jetzt nehmen? Das mache ich nicht.” Herr O. ist empört und es ist offensichtlich, dass die Therapie so nicht funktionieren wird. Was tun? Da der Patient bereits einmal ein Magenulkus hatte, sollte man die Verordnung von Clopidogrel kritisch überdenken, so Dr. Niwa. ASS alleine reiche dann auch.

Ein PPI mache aber schon Sinn. Generell sei zum Thema PPI zu sagen, dass sie Patientinnen und Patienten in der Klinik eher zu häufig als zu selten verordnet werden, so die Erfahrung des Hausarztes: “Die Verordnung eines PPI geschieht dort oft quasi reflexartig.”

Bei einer Gastritis oder allein als Magenschutz sieht er eine Langzeiteinnahme kritisch. Man sollte auch an mögliche Nebenwirkungen denken, etwa eine erhöhte Infektanfälligkeit. Außerdem verschlechtere sich unter PPI die Aufnahme von Kalzium, Phosphat und Magnesium, was eine Osteoporose begünstige und zu nächtlichen Muskelkrämpfen führen könne.

Die Einnahme eines Statins nach einer TIA sei berechtigt. Man müsse den Patientinnen und Patienten aber erklären, dass es dabei nicht nur darum geht, den Cholesterinwert zu senken, sondern auch die Plaques zu stabilisieren.

Die wenigsten Menschen, die aus der Klinik entlassen werden, wüssten, warum sie einen Cholesterinsenker nehmen sollen, kritisiert Dr. Niwa. Die Patientinnen und Patienten müssten auch wissen, dass Muskelschmerzen auftreten können, vor allem in den Oberschenkeln.

Was die Verordnung von Antihypertensiva angeht, sei Vorsicht angebracht: Haben die Menschen im Krankenhaus Schmerzen bzw. stehen unter Stress, wird der Blutdruck steigen, was zu einer Übertherapie mit Antihypertensiva führen kann. Im Alltag zuhause pendelt sich der Blutdruck dann häufig auf niedrigere Werte ein (cave: Sturzgefahr!), sodass die Medikamente reduziert bzw. abgesetzt werden müssen.

Entlassmanagement nicht optimal

Was am häufigsten im niedergelassenen Bereich Probleme verursacht, sei das Entlassmanagement, erklärt Dr. Niwa. Seit 2018 müssen die Patientinnen und Patienten für die neu verordneten Medikamente zumindest ein Rezept bekommen. Im Prinzip darf die Klinik alles in begrenztem Umfang (kleinstmögliche Packungsgröße bis zu zwei Wochen) verordnen. Leider passiere das aber selten.

Die Menschen würden gerne am Freitag entlassen und müssten dann zum kassenärztlichen Notdienst, weil ihre Hausarztpraxis schon geschlossen hat. Dr. Niwa vermutet die Ursache dieses Mangels in einem organisatorischen Problem, weil nicht alle Assistenzärztinnen und -ärzte berechtigt sind, ein kassenärztliches Rezept zu unterschreiben.

Die Entlassung am Freitag sei deshalb beliebt, weil am Wochenende erfahrungsgemäß mehr Neuaufnahmen zu erwarten sind und die Stationen vorher “freigeschaufelt” werden sollen.

Als weiteres Problem, das vielen Klinikkollegen nicht bekannt sein dürfte, nennt Dr. Niwa Off-Label-Therapien. “Wir Hausärztinnen und Hausärzte müssen am Ende des Tages eben den Kopf dafür hinhalten, wenn wir eine Therapie, die in der Klinik begonnen wurde, unreflektiert fortsetzen und nicht kritisch hinterfragen”, gibt er zu bedenken.

Fazit

Prüfen Sie nach Entlassung der Patientinnen und Patienten aus der Klinik kritisch, ob die dort begonnenen Therapien fortgesetzt werden müssen. PPI zum Beispiel werden oft reflexartig angesetzt; auch bei Antihypertensiva ist Vorsicht geboten. Erklären Sie den Patientinnen und Patienten zudem, aus welchem Grund sie erforderliche Medikamente einnehmen müssen.