Wie hoch ist die Zahl der Menschen, die in Deutschland von Benzodiazepinen und Z-Substanzen abhängig sind?
Dr. Hinz: Dazu gibt es nur Schätzungen, die von 600.000 bis über zweieinhalb Millionen reichen. Realistisch dürfte eine Zahl um eineinhalb Millionen sein.
Steigt der Anteil mit dem Alter?
Das kann man vermuten, aber auch dazu gibt es keine verlässlichen Daten. Ein Grund für den Anstieg des Gebrauchs von solchen Medikamenten mit dem Alter sind die Änderungen des Schlafmusters. Ältere Menschen wachen häufiger nachts auf, vor allem in der zweiten Nachthälfte. Das ist aber ganz normal. Sie schlafen dann wieder ein und wachen bald danach erneut auf.
Das Problem liegt in der Erwartungshaltung, dass man wie früher abends ins Bett geht, acht Stunden durchschläft und dann erholt aufwacht. Dazu kommt, dass ältere Menschen vor allem in Heimen früh ins Bett gehen – oder gebracht werden. Wenn sie dann auch noch am Nachmittag vorher geschlafen haben, sind sie mitten in der Nacht ausgeschlafen und hellwach.
Welche Folgen hat es, wenn am Abend oder gar in den frühen Morgenstunden ein Benzodiazepin oder eine Z-Substanz eingenommen wird?
Im Alter ist der Stoffwechsel langsamer, sodass auch Substanzen mit eher kurzer Halbwertszeit am Morgen noch in wirksamen Spiegeln vorliegen. Die Menschen sind dann noch schläfrig, ihr Gang wird unsicherer – Stichwort Sturzrisiko – oder sie bieten bisweilen ein demenzähnliches Bild. Hinter solchen Pseudodemenzen steht oft die missbräuchliche Anwendung von Tranquilizern.
Wann ist der Einsatz dieser Wirkstoffe gerechtfertigt?
Das ist auf besondere Situationen beschränkt, etwa vor einer OP, in einer manischen Phase oder bei Panikattacken. Generell unangemessen ist die Verordnung, wenn sie für länger als etwa vier Wochen erfolgt.
Trotzdem erhalten viele ältere Patienten immer wieder erneut Rezepte für diese Wirkstoffe.
Viele Kolleginnen und Kollegen verschreiben die Medikamente, weil die Patienten sagen, dass sie sonst nicht schlafen können. Die Medikamente machen aber innerhalb weniger Wochen abhängig. Man spricht hier von der Low-dose-Abhängigkeit: Die Menschen nehmen eine relativ niedrige Dosis, die sie auch nicht steigern, aber wenn sie sie nicht einnehmen, können sie nicht mehr schlafen. Folglich nehmen sie die Mittel weiter ein und verlangen nach dem nächsten Rezept.
Was kann man da tun?
Den Patienten muss erklärt werden, dass es bei Schlafproblemen im Alter eine Reihe von Alternativen zu Benzodiazepinen und Z-Substanzen gibt. Ich rate, bei nächtlichem Erwachen ein pflanzliches Mittel auf der Basis von beispielsweise Baldrian oder Melisse zu nehmen. Die Patienten schlafen darauf wie etwa auf Zopiclon wieder ein, sind aber am Morgen wach und klar.
Was ist von Pregabalin in dieser Situation zu halten?
Davon ist bei Schlafstörungen abzuraten, denn auch diese Substanz kann sehr schnell abhängig machen und die Patienten kommen schwer wieder davon los.
Auf welche Zeichen einer Abhängigkeit sollte man in der Sprechstunde achten? Wie kann man ein Patientengespräch eröffnen, wenn man den Verdacht auf eine Abhängigkeit hat?
Entscheidend ist, dass man älteren Menschen gar nicht erst Benzodiazepine oder Z-Substanzen zum Schlafen verordnet. Ein Gespräch über Abhängigkeit kann ausgesprochen schwierig sein, weil die Menschen meistens nicht darauf hingewiesen werden wollen. Man kann versuchen, den Beipackzettel dieser Medikamente zu erklären.
Für Zopiclon zum Beispiel heißt es darin, dass es zur “Kurzzeitbehandlung von Schlafstörungen” angewendet wird und “die Dauer der Behandlung so kurz wie möglich sein” und “einschließlich der schrittweisen Absetzphase vier Wochen nicht überschreiten” soll.
“Das Risiko des Missbrauchs und der Abhängigkeit [steigt] mit zunehmender Behandlungsdauer. … Es ist angebracht, den Patienten zu Beginn der Therapie über die begrenzte Dauer der Behandlung zu informieren und ihm die allmähliche Verringerung der Dosis genau zu erklären.”
Wie kann eine Entwöhnung bei einer Low-dose-Abhängigkeit gelingen?
Man kann langsam über Wochen ausschleichen. Eine stationäre Behandlung ist bei Benzodiazepinen und ähnlichen Wirkstoffen kaum notwendig. Wenn das Ausschleichen ambulant nicht gelingt, kann es auch stationär in einer psychiatrischen Klinik erfolgen. Es gibt gute Rehabilitationseinrichtungen für Menschen mit Medikamentenabhängigkeit, auch im höheren Alter.
Wann muss man gegen die Entzugserscheinungen Medikamente einsetzen?
Der Entzug von Tranquilizern ist lange nicht so heftig wie etwa bei Alkohol. Häufig klagen die Patienten darüber, dass sie schon mit den Medikamenten schlecht schlafen und ohne sie erst recht nicht schlafen können. Man kann dann beispielsweise beruhigende Antidepressiva einsetzen, also Amitriptylin, Mirtazapin oder Doxepin. Diese Wirkstoffe machen nicht abhängig und lassen sich leicht wieder ausschleichen.
Welche Rolle spielen Privatrezepte für den Missbrauch von Beruhigungsmitteln?
Die meisten Patienten holen sich zunächst immer wieder Wiederholungsrezepte. Bis man das bemerkt, haben sie die Mittel oft schon längere Zeit genommen. Bei Patienten mit deutlicher Abhängigkeit kommt es tatsächlich vor, dass Kolleginnen und Kollegen die Medikamente lieber auf Privatrezept verordnen, um Ärger bei der Abrechnung zu vermeiden.
Wie wehrt man solche Verordnungswünsche ab?
Das ist schwierig. Man muss versuchen, die Patienten aufzuklären und ihnen Alternativen zu geben wie die genannten pflanzlichen Mittel oder etwa Antidepressiva mit beruhigender Wirkung. Bei jüngeren Patienten kann man auch mal für kurze Zeit niederpotente Neuroleptika verordnen, die nicht abhängig machen, etwa Promethazin. Bei längerfristiger Einnahme können diese Wirkstoffe aber heftige Nebenwirkungen haben.
Bisweilen bestärken Kolleginnen und Kollegen Patienten geradezu darin, “ihr” Benzodiazepin zu nehmen, wenn “sie es brauchen”.
Das Thema “Abhängigkeit und Sucht” ist im Curriculum des Medizinstudiums extrem unterrepräsentiert. Junge Kolleginnen und Kollegen wissen daher nur sehr wenig darüber. Das Interesse der Hersteller, über die Risiken von Abhängigkeit und Sucht durch bestimmte Wirkstoffe aufzuklären, ist leider gering. Das gilt nicht nur für Benzodiazepine und Z-Substanzen, sondern auch für Opioid-Schmerzmittel.
