Zwar ist der Wunsch nach Suizidassistenz in der Hausarztpraxis sicherlich kein alltägliches Thema – wegen des oft jahrelangen Vertrauensverhältnisses ist der Hausarzt oder die Hausärztin aber auch bei einem Sterbewunsch für viele Menschen der erste Ansprechpartner.
“Bis vor wenigen Jahren war das für uns Hausärztinnen und Hausärzte gar kein Thema, weil der assistierte Suizid rechtlich nicht erlaubt war und wir uns damit nicht beschäftigen mussten”, erklärte Dr. Ilja Karl beim Bundesfortbildungskongress Allgemeinmedizin (BAM) im vergangenen Jahr. “Erst seit 2021 gibt es diese Möglichkeit.”
Wichtig: Im Gespräch bleiben
Denn nach einem Urteil des Bundesverfassungsgerichts im Jahr 2020 und einem Beschluss des Deutschen Ärztetages im Jahr 2021 änderten auch die Mehrzahl der Landesärztekammern ihre Berufsordnung und untersagten die Suizidassistenz nicht mehr. Die Ärztekammern Berlin und Saarland haben diese Änderungen bisher nicht umgesetzt.
Ein Gesetz zur Regulierung der Suizidassistenz existiert aber – obwohl es das BVerfG in seinem Urteil aus 2020 empfohlen hatte -, trotz mehrerer Gesetzentwürfe in Deutschland bisher nicht [1]. Es macht daher Sinn, sich als Hausarzt oder Hausärztin grundsätzlich die Frage zu stellen: Bin ich bereit, eine Suizidassistenz durchzuführen – oder lehne ich sie ab?
Äußert ein Patient einen Sterbewunsch, ist das zwar kein Handlungsauftrag, denn es gibt für Ärzte keine Verpflichtung zur Suizidassistenz. Dennoch sollte ganz unabhängig davon, ob man als Arzt oder Ärztin eine Suizidassistenz ablehnt oder nicht, mit dem Patienten ein Gespräch geführt werden. Denn: Die Äußerung eines Sterbewunsches kann Ausdruck von Suizidalität sein, die es abzuklären gilt. Gegebenenfalls sollte ein Psychiater hinzugezogen werden, auch eine Einweisung ist im akuten Fall möglich (s. Kasten unten).
Tipps, wie sich ein Gespräch mit einem Menschen mit Sterbewunsch gestalten lässt, findet sich in einer 2024 erschienenen S1-Handlungsempfehlung (www.hausarzt.link/oWL5r), an deren Erstellung Karl beteiligt war. “Ganz wichtig ist die genaue Dokumentation!” betonte der Hausarzt aus Arendsee in Sachsen-Anhalt. Und: “Frühzeitig besprechen, ob Angehörige hinzugezogen werden sollten.”
Suizidassistenz? Nein!
Wenn man als Arzt eine Suizidassistenz ablehne, sei es dennoch wichtig, mit dem Patienten im Gespräch zu bleiben und auf Alternativen zu verweisen, etwa an Sterbehilfevereine oder Ärzte, die eine Suizidassistenz durchführen, betonte Karl. Denn schon ein offenes und vertrauensvolles Gespräch könne in solchen Situationen helfen. Erst nach der Graduierung der Suizidalität sollte die Ablehnung einer Suizidassistenz kommuniziert werden.
Suizidassistent? Ja!
Ärztinnen und Ärzte, die einer Suizidassistenz offen gegenüberstehen, müssen in mehreren Gesprächen die “Freiverantwortlichkeit” des Patienten prüfen und dies genau und nachvollziehbar dokumentieren. Denn damit die ärztliche Suizidassistenz straflos bleibt, muss die Freiverantwortlichkeit des Patienten vorausgesetzt sein (s. Kasten unten).
Heißt in Kürze: Der Patient muss seine Entscheidung frei, informiert und unbeeinflusst durch z.B. eine akute psychische Erkrankung, Nebenwirkungen von Medikamenten oder Einflussnahme von anderen Personen oder sozialen Zwängen treffen. Außerdem muss es sich um eine dauerhafte und gefestigte Entscheidung handeln, also nicht aufgrund einer akuten Depression oder Krisensituation.
Aber: “Zu beachten ist, dass es aktuell keine konkrete Vorgabe zum Zeitrahmen der Dauerhaftigkeit gibt”, heißt es in der Handlungsempfehlung. Für die Kommunikation mit dem Patienten empfahl Karl das Gesprächskonzept “Bella”:
- B: Beziehungsaufbau/Gesprächsan-gebot
- E: Erfassen der Situation inkl. Graduierung der Suizidalität (siehe Kasten “Graduierung Suizidalität”)
- L: Linderung der Symptome
- L: Leute einbeziehen
- A: Ansatz zur Problemlösung finden
Um die Freiverantwortlichkeit zu klären, gibt die Leitlinie sechs Fragen an:
- Ist der Sterbewunsch bedingt durch eine akute psychische Erkrankung und Ausdruck krankheitsbedingten Verhaltens?
- Begründet sich der Sterbewunsch vorrangig auf nicht ausreichend behandelte Symptome einer Erkrankung oder ist anderweitig Ausdruck einer akuten Notlage?
- Ist der Sterbewunsch Ausdruck einer Nebenwirkung von Medikamenten oder anderen iatrogenen Interventionen?
- Basiert der Sterbewunsch auf Beeinflussung Dritter und ist nicht Ausdruck des freien Willens?
- Kann der Patient den Wunsch zu Sterben und die Motive hierfür plausibel formulieren?
- Ist der Sterbewunsch reproduzierbar und nicht nur Ausdruck einer akuten, schweren Lebensmüdigkeit?
Bei mindestens einer “Ja”-Antwort bei den Fragen 1 bis 4 oder mindestens einer “Nein”-Antwort bei den Fragen 5 und 6 ist die Freiverantwortlichkeit laut Leitlinie fraglich. Lässt sich die Freiverantwortlichkeit eines Patienten nicht zweifelsfrei attestieren, sollte psychiatrische Expertise hinzugezogen werden. Ist die Freiverantwortlichkeit gegeben, gibt es nicht-medikamentöse und medikamentöse Optionen für einen assistierten Suizid.
Welche Methoden gibt es?
Zu den nicht-medikamentösen Optionen heißt es in der Leitlinie: “Bei Patientinnen und Patienten mit Sterbewunsch wegen fehlender Lebensperspektive im Rahmen einer schweren […] Erkrankung oder in palliativer Situation kommt ein Behandlungsabbruch in Frage. Über die zu erwartende Verschlechterung von Symptomen sowie über Möglichkeiten der Linderung ist der Patient oder die Patientin aufzuklären. Hier ist die Einbeziehung von Hospizdiensten und Spezialisierter Ambulanter Palliativversorgung zu prüfen.”
Eine weitere Option ist das Sterbefasten. “Ein Mensch, der Essen und Trinken einstellt, stirbt eines natürlichen Todes”, heißt es dazu in der Leitlinie. Karl: “Man muss aber wissen, dass das Sterbefasten schon nicht mehr funktioniert, wenn man mehr als 50 ml am Tag trinkt.”
Zu den medikamentösen Optionen empfiehlt die Leitlinie grundsätzlich, mit den Patienten zu besprechen, dass es zwar begrenzte Erfahrungen mit verschiedenen Mitteln gibt, jedoch keine systematische Forschung. Verlauf und unerwünschte Wirkungen können nicht vorhergesagt werden.
Mit Patienten und Angehörigen ist daher ein Prozedere zu vereinbaren, sollte der beabsichtigte Tod unter der Medikation nicht eintreten. Zudem empfiehlt die Leitlinie, Betäubungsmittel zum assistierten Suizid nicht nach Anlage III BtMG zu verordnen.
- Das im Ausland, etwa der Schweiz und den Niederlanden, als Suizidmittel genutzte Pentobarbital, das per os zu applizieren ist, steht in Deutschland nicht zur Verfügung. Nach einem Urteil ist auch eine Einfuhr zum Zwecke der Suizidassistenz nicht möglich [1].
- “Eine weitere, ungünstige Methode mit vielen Nebenwirkungen ist die Methode nach Kusch, bei der eine Kombination der Wirkstoffe Chloroquin und Diazepam per os eingesetzt wird”, erklärte Karl. Diese Methode sollte jedoch nicht angewendet werden, da man “Unmengen” an Tabletten, genauer etwa 200 Stück, einnehmen müsse, so Karl.
- Am häufigsten wird Thiopental i.v. eingesetzt, wie aus einer Untersuchung des Instituts für Rechtsmedizin der Uni München zu assistierten Suiziden in der Region München hervorgeht [3]. Das Medikament kam dabei in einer Dosierung von durchschnittlich 7,4 g zum Einsatz.
