Rauchende KöpfeHeilmittel: Kleine Änderungen mit teils großer Bedeutung

Einen Heilmittelregress kann man mit geschickter Anwendung der Diagnosen des besonderen Verordnungsbedarfs (BVB) und des langfristigen Heilmittelbedarfs (LHM) in vielen Fällen umgehen. Um im Praxisalltag auftretende Unsicherheiten aufzulösen, kann es helfen, die Grundsätze der Heilmittelverordnung zu verstehen.

Änderungen: Was gibt es Neues seit Januar?

1. Die befristete Aufnahme der Diagnose Lipödem in die Liste des BVB für die Lymphdrainage wird bis zum 31. Dezember 2027 verlängert.
2. Der ICD für den postoperativen Zustand hat sich geändert. Bisher war dies der ICD Z98.8G. Dieser wird nun untergliedert in “Z98.80 – Zustand nach herzchirurgischem Eingriff zur Korrektur und Palliation eines angeborenen Herzfehlers” sowie “Z98.88 – Sonstige näher bezeichnete Zustände nach chirurgischen Eingriffen”. Für Heilmittelverordnungen bedeutet das: In Fällen, in denen nach Operationen die Heilmittelbehandlung für sechs Monate als BVB gilt, muss unbedingt der korrekte ICD angesetzt werden. Die “Rauchenden Köpfe” haben die Heilmittel-Spicker entsprechend aktualisiert.

Grundsätzliches: So funktioniert das mit den Heilmitteln

Streng genommen gibt es kein Heilmittelbudget mehr, sondern die Wirtschaftlichkeit wird nach unterschiedlichen Regelungen der verschiedenen KV-Bereiche überprüft (Übersicht unter www.hausarzt.link/zndMe; Stand April 2024). Meist wird hier der Vergleich mit dem Fachgruppendurchschnitt herangezogen.

Dabei sollten die Verordnungen des LHM komplett außen vor gelassen werden, während BVB-Verordnungen zwar in die Berechnung des Fachgruppendurchschnitts einfließen, jedoch aus dem eigenen Vergleichswert herausgerechnet werden. Eine deutliche Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts, die zum Regress führen kann, ist damit unwahrscheinlicher. Im Folgenden sprechen wir der Einfachheit halber dennoch vom “Budget”.

Selbstverständlich müssen auch Verordnungen, die aufgrund von BVB- oder LHM-Diagnosen unser “Budget” nicht belasten, den Vorgaben des Sozialgesetzbuch V genügen, indem die Behandlungen wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig sind – also die berühmten “WANZ-Kriterien” erfüllen. So können auch bei Nicht-Überschreiten der entsprechenden Grenzen (meist ein bestimmter Prozentsatz oberhalb des Fachgruppendurchschnitts) einzelne Verordnungen auf Wirtschaftlichkeit geprüft werden.

Merke: Auch bei Diagnosen des BVB oder LHM sollte folglich nicht “all you can Heilmittel” verordnet werden!

Blick in die Praxis: Schritt für Schritt zum Heilmittel

Stellt eine Hausärztin oder ein Hausarzt eine Heilmittelverordnung aus und wählt hierzu einerseits eine Diagnose aus, die auf der KBV-Liste auftaucht, und stellt andererseits eine Verordnung mit dem dort angegebenen Indikationsschlüssel aus, so wird diese automatisch als BVB oder LHM anerkannt. Dies gilt ab der ersten Verordnung – nicht erst nach Überschreitung der orientierenden Behandlungsmenge im Verordnungsfall, wie manchmal irrtümlich angenommen wird.

Wichtig in der Praxis: Dies muss nicht gezielt markiert werden. Es genügt die Auswahl von ICD und dazu passendem Indikationsschlüssel.

Warum macht es trotzdem Sinn, sich weiter hiermit auseinanderzusetzen? In manchen Fällen können Hausärzte den ICD geschickter auswählen, wenn sie sich mit der Liste beschäftigen. Ein Beispiel aus der Praxis: Ein 67-jähriger Patient mit Hemiparese nach Schlaganfall benötigt Physiotherapie. Der Schlaganfall ist bereits vor zwei Jahren gewesen, es gibt aber aktuell Therapiepotenzial.

Stellt der Hausarzt nun eine Heilmittelverordnung mit der Diagnose “Folgen eines Schlaganfalls” aus, so wird dieses Rezept sein “Budget” voll belasten, da der Schlaganfall nur einen BVB für 12 Monate bedingt, die hier schon vergangen sind. Wählt er jedoch die Diagnose “Hemiparese, schlaff (ICD G81.0)”, so gilt die Verordnung in der Diagnosegruppe ZN als besonderer Heilmittelbedarf und belastet das “Budget” nicht. Das gleiche gilt für die spastische Hemiparese (G81.1).

Cave: Sollten Sie jedoch den ICD “G81.9”, also die “Hemiparese, nicht näher bezeichnet” auswählen, so ist die Verordnung wieder “Budget”-relevant, da dieser ICD nicht “gelistet” ist.

Praxistipp: Mit Freitextfeld auf dem Rezept arbeiten

Es kann sich bei einer Heilmittelverordnung also durchaus lohnen, einen Blick in die Liste zu werfen. Um diese Überprüfung der Diagnose auf “Budget”-Wirksamkeit aber nicht bei jedem Folgerezept erneut durchführen zu müssen, nutzen die “Rauchenden Köpfe” das Freitextfeld auf dem Heilmittelrezept, um hier neben Hinweisen für den Therapeuten zu Therapiezielen (z.B. “Erarbeitung eines Eigenübungsprogramms”, “Wiederherstellung der Selbstversorgungsfähigkeiten” oder ähnliches) auch praxisinterne Notizen vorzunehmen.

So prüft die Ärztin, die das erste Rezept für die entsprechende Diagnose ausstellt, die Verordnungsfähigkeit nach BVB und LHM. Sollte diese gegeben sein, so wird dies auf dem Freitextfeld mit “LHM” oder “BVB”, ggf. auch “BVB bis …”, vermerkt.

Wichtig in der Praxis: Gerade bei befristetem besonderen Verordnungsbedarf ist diese Notiz von großem Nutzen. Bei manchen Diagnosen gilt der BVB nämlich nur für eine begrenzte Zeit – bei Schlaganfällen (Diagnose z.B. “I63.9G Hirninfarkt, nicht näher bezeichnet”) beispielsweise für ein Jahr nach dem Akutereignis. Hier ist eine Notiz auf dem Verordnungsblatt “BVB bis 22.1.2027” oder ähnliches sehr hilfreich, damit man bei Folgerezepten immer weiß, ob man sich noch im entsprechenden Zeitrahmen bewegt.

Besonderheit 1: Zwei Diagnosen nötig

Eine Besonderheit beim BVB sind Krankheiten, die nur dann als BVB anerkannt werden, wenn zwei Diagnosen vermerkt sind. Dies gilt zum einen für die radikulären Syndrome nach beispielsweise Bandscheibenvorfall. Hier muss, damit die Verordnung das “Budget” nicht belastet, zwingend eine der Diagnosen-Kombinationen, die auf der KBV-Liste (oder auf dem Spicker der “Rauchenden Köpfe”) angegeben sind, gewählt werden.

Beispielsweise wäre dies M50.1G in Kombination mit G55.1G als zervikaler Bandscheibenschaden mit Radikulopathie. In diesem Fall wäre die Verordnung von Physiotherapie in den Diagnosegruppen WS, EX oder ZN und Ergotherapie in der Diagnosegruppe EN2 für sechs Monate als besonderer Verordnungsbedarf verordnungsfähig.

Ebenfalls zwei Diagnosen benötigen die Verordnungen nach Gelenk-Operationen: Bei chronischer Instabilität des Kniegelenks, habitueller Schulterluxation oder bei Implantation einer Schulter-, Hüftgelenks- oder Kniegelenksprothese kann bis zu sechs Monate nach Operation Physiotherapie (Diagnoseschlüssel EX) und/oder Ergotherapie (SB2) verordnet werden. Dies wird bei Angabe des entsprechenden ICD in Kombination mit dem zweiten ICD “Z98.88G” (postoperativer Zustand) als BVB anerkannt (Tab. 1 unten).

Dies ist ein typisches Beispiel für das Motto “Nachschauen hilft”. Denn wenn Hausärzte die Krankengymnastik mit der Diagnose “Coxarthrose” verordnen, ist sie komplett “Budget”-belastend. Wählen sie stattdessen die ICD “Vorhandensein einer Hüftgelenksprothese” in Kombination mit “postoperativem Zustand”, so wird diese Verordnung für sechs Monate nach der Operation als BVB anerkannt.

Besonderheit 2: Altersbezogene Diagnosen

Manche Diagnosen des besonderen Heilmittelbedarfs sind altersbezogen gültig. Das bedeutet, dass beispielsweise Physiotherapie bei Sturzneigung (R29.6G, Diagnosegruppen WS/EX/SO3) oder chronischen Schmerzen (R52.2G, Diagnosegruppe CS) bei Patienten, die 70 Jahre oder älter sind, als BVB gelten. Die Altersgrenze ist hier fest, anders als bei der Abrechnung von Geriatrie-Ziffern, die bei bestimmten Erkrankungen auch schon vor dem 70. Geburtstag möglich sind.

Praxis-Tipp: Gerade Hausärztinnen und Hausärzte, die sich mit dem Thema bisher noch nicht auseinandergesetzt haben, profitieren von einem Blick auf die Liste der KBV oder die Spicker der “Rauchenden Köpfe”. Sie werden viele ihrer Patientinnen und Patienten darauf wieder finden und können bei der nächsten Verordnung möglicherweise optimierte Diagnosen angeben.

Wichtig in der Praxis: Eine Besonderheit bei Verordnungen im BVB und LHM ist auch, dass direkt ab dem ersten Rezept der Therapiebedarf für bis zu zwölf Wochen auf ein Rezept geschrieben werden darf. Hier darf man als Grenze die “obere” Zahl annehmen. Wenn also beispielsweise Physiotherapie mit der Frequenz “1-3x” pro Woche verordnet wird, so dürfte man bis zu 36 Therapieeinheiten verordnen. Dies ist selbstverständlich keine Pflicht, es wäre aber erlaubt.