Bestimmt stehen auch Sie täglich vor der Herausforderung, theoretische Empfehlungen mit den wahren Lebensverhältnissen ihrer Patientinnen und Patienten in Einklang bringen zu müssen. Unsere neue Serie beleuchtet häufige Schwierigkeiten und Fehlerquellen.
Eine 82-jährige alleinstehende Patientin wird vom Pflegeheim wegen Exsikkose und Kreislaufinstabilität in die Klinik eingewiesen. Dort findet eine Infusionstherapie statt, unter der sich die Frau rasch stabilisiert.
Die im Entlassungsbrief aufgelisteten Diagnosen umfassen eine arterielle Hypertonie, einen Diabetes mellitus, ein Vorhofflimmern, eine Herzinsuffizienz und eine chronische Nierenkrankheit (CKD). Sie erhält daraufhin einen umfangreichen Medikationsplan, der unter anderem mehrere Antihypertensiva, Metformin und das NOAK Rivaroxaban in einer Niedrigdosis enthält.
Niere bei Älteren mitdenken
“Die Niere tut nicht weh, sie leidet leise”, erklärt Allgemeinarzt Prof. Dr. Frederik Mader, Nittendorf. Bei älteren Menschen stünden oft andere Probleme im Vordergrund – etwa Hypertonie, Diabetes, ein zurückliegender Schlaganfall, eine Demenz oder Schmerzen aufgrund einer chronischen Erkrankung.
“Bei älteren Patientinnen und Patienten müssen wir die Niere aber immer mitdenken.” Vor allem bei der in diesem Alter häufigen Polypharmakotherapie spiele die Nierenfunktion eine wichtige Rolle. Mader plädiert dafür, nicht nur die GFR, sondern auch die UACR (Urin-Albumin-Kreatinin-Ratio) zu bestimmen, da die Albuminausscheidung im Urin schon früher auf eine beginnende Nierenschädigung hinweist.
In der Klinik erfolgt für jede medizinische Diagnose leitliniengerecht die entsprechende Verordnung. Und bei älteren Menschen kann da schon mal einiges zusammenkommen. Sind die Betroffenen zurück im gewohnten Umfeld, müssen Hausärztinnen und Hausärzte prüfen, ob sich diese Medikation im individuellen Alltag des oder der Kranken bewährt.
Bei einer CKD ist laut Mader etwa daran zu denken, das Metformin zu reduzieren und eventuell einen SGLT2-Inhibitor (zum Beispiel Empagliflozin) zu verordnen, der eine nephroprotektive Wirkung hat. Außerdem müsse der Blutdruck individuell bewertet werden. In diesem Fall sei zu Recht wegen des Vorhofflimmerns ein NOAK verordnet worden.
Sobald die Nierenwerte eine kritische Grenze unterschreiten, werde dieser in der Niedrigdosis verordnet, die für Patientinnen und Patienten mit CKD vorgesehen ist. Ein Nutzen einer solchen Niedrigdosis sei allerdings nicht belegt. “Wir Ärztinnen und Ärzte bewegen uns ja oft zwischen Skylla und Charybdis”, so Mader.
“Wir haben einerseits einen Patienten mit einer schlechten Niere, dem wir die Standarddosis nicht geben können, weil sie für Niereninsuffizienz nicht zugelassen ist. Andererseits ist der Schutz vor kardioembolischen Ereignissen nur für die Standarddosis belegt.”
Die Niere lässt sich pflegen
Die Klinik hat in einer solchen Situation keine andere Wahl, als die Niedrigdosis zu verordnen, denn sie sieht nur eine Momentaufnahme. Unsere Patientin hatte schon vor dem Klinikaufenthalt eine mäßig eingeschränkte Nierenfunktion, die sich dann akut verschlechterte.
“Wir Hausärztinnen und Hausärzte haben aber dann die Möglichkeit, die Nierenfunktion wieder zu verbessern, etwa durch zunehmende Hydrierung (vermehrtes Trinken), Verordnung von SGLT2-Hemmern und ACE-Hemmern und die regelmäßige Kontrolle der GFR.
Sobald sie ausreichend angestiegen ist, kann man wieder auf die normale NOAK-Dosis wechseln. Wir beobachten oft, dass sich die Nieren dann innerhalb von drei bis vier Wochen wieder erholen.”
Eine Reevaluation der aktuellen Pharmakotherapie sei also laufend nötig, betont Mader. “Ein Fehler wäre, diese Patientin als chronisch niereninsuffizient im Stadium 4 zu labeln und die Möglichkeit außer Acht zu lassen, dass sich die Niere auch wieder erholen kann. Die Medikamente müssen also laufend angepasst werden.
Das Motto muss lauten: Wachsam bleiben und immer überprüfen, was wir tun.”
