CMEDepressionen

Einführung

In der DEGS-Studie wurde die Häufigkeit einer unipolaren Depression bei Erwachsenen in der deutschen Allgemeinbevölkerung im Zeitfenster von 12 Monaten auf 8,2 % geschätzt. Das entspricht etwa 5,3 Millionen Betroffenen [1], [2]. Hausärzte übernehmen bei der Versorgung depressiver Störungen in der Regel weit mehr als nur eine koordinierende und betreuende Funktion. Da eine kurzfristige psychotherapeutische bzw. psychiatrische Behandlung oft nicht verfügbar ist, wird die Mehrheit aller ambulanten depressiven Patienten ausschließlich hausärztlich behandelt [3].

Epidemiologie

Depressive Störungen gehören zu den häufigsten psychischen Erkrankungen. Laut WHO liegt die Lebenszeitprävalenz zwischen 10 % und 15 % [4]. Mit einer 12-Monats-Prävalenz von 6–8 % gehören depressive Erkrankungen zu den aus epidemiologischer Sicht wichtigsten Erkrankungen überhaupt [2], [5].

Frauen sind etwa doppelt so häufig betroffen wie Männer, was teilweise auf hormonelle, genetische und psychosoziale Unterschiede zurückgeführt werden kann [6]. Auch leiden Frauen häufiger unter begleitenden Ängsten. Andererseits sind die Suizidraten für Männer um das 3- bis 5-Fache höher und bei ihnen zählt Alkoholabusus zu den häufigsten Begleiterkrankungen.

Bei Männern und Frauen gibt es verschiedene Symptommuster der Depression. Hinweise auf eine männer- und eine frauenspezifische Depression sind allerdings bisher widersprüchlich. Die sozial vermittelten Geschlechterrollen, die mit biologischen Faktoren auf komplexe Weise interagieren, beeinflussen bei Männern und Frauen das Erkrankungsrisiko, das Krankheitsverhalten und die Bewältigung der Depression [7].

Neben dem Geschlecht spielen auch das Alter und der sozioökonomische Status eine wesentliche Rolle [8]. Depressive Störungen können in jedem Alter auftreten, zeigen jedoch eine bimodale Verteilung mit Spitzen in der Adoleszenz und im mittleren Erwachsenenalter [9]. Ein niedriger sozioökonomischer Status ist mit einem höheren Risiko für depressive Störungen assoziiert, was durch erhöhte Belastungen und begrenztem Zugang zu Gesundheitsressourcen erklärt werden könnte [10].

Während der Covid-19-Pandemie waren deutliche psychologische und soziale Auswirkungen des Lockdowns zu beobachten. Analysen zur psychischen Gesundheit von Jugendlichen und jungen Erwachsenen in Deutschland (Geburtsjahrgänge 2001–2003) zeigten einen deutlichen Anstieg depressiver Symptome: Vor dem Lockdown hatten 10,4 % klinisch relevante depressive Symptome [95 %-KI: 8,4–12,5], im Frühjahr 2020 stieg dieser Anteil auf 25,3 % [95 %-KI: 22,4–28,2]. Das Risiko, depressive Symptome zu entwickeln, war bei weiblichen Jugendlichen und jungen Frauen erhöht. Ein Migrationshintergrund zeigte sich als ein ähnlich starker Risikofaktor: Die Prävalenz depressiver Symptome stieg bei Migrationshintergrund von 11 % auf 33 % [11].

Ätiologie

Die Ätiologie depressiver Störungen ist vermutlich multifaktoriell und umfasst genetische, biologische, psychologische und umweltbedingte Faktoren. Zu den wichtigsten Risikofaktoren zählen:

• Genetische Prädisposition: Studien weisen darauf hin, dass etwa 30–40 % der Varianz in der Anfälligkeit für Depressionen genetisch bedingt sein können [12].
• Veränderungen in der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (HPA-Achse, „Stressachse“).
• Biologische Faktoren: Veränderungen in der Neurotransmitterbalance (z. B. Serotonin, Noradrenalin) sowie strukturelle und funktionelle Anomalien im Gehirn (z. B. im präfrontalen Cortex und Hippocampus) können eine Rolle spielen [13].
• Psychosoziale Determinanten: Das Risiko für psychische Erkrankungen wird durch das Erleben von traumatischen Ereignissen, anhaltenden Stresszuständen, Erfahrungen von Missbrauch in der Kindheit sowie durch das Fehlen adäquater sozialer Unterstützungssysteme signifikant erhöht [14].
• Komorbiditäten: Depressionen treten häufig gemeinsam mit anderen psychischen Erkrankungen (z. B. Angststörungen) und körperlichen Erkrankungen (z. B. kardiovaskulären Erkrankungen) auf, was die Prognose und den Krankheitsverlauf verschlechtert [15].

Symptomatik

Die Symptome depressiver Erkrankungen werden in drei Kategorien unterteilt [16]:

• Psychische Symptome mit gedrückter Stimmung, Interessenverlust/Freudlosigkeit, vermindertem Antrieb, verminderter Konzentration und Aufmerksamkeit und vermindertem Selbstwertgefühl sind die Hauptsymptome, ferner Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit, negative und pessimistische Zukunftsperspektiven, Suizidphantasien/‑handlungen, Libidoverlust, Grübeln, Ein­engung der Wahrnehmung, Wahn, fehlende oder eingeschränkte Krankheits- und Behandlungseinsicht, das Gefühl der Gefühllosigkeit sowie Unruhe und Getriebenheit.
• Psychomotorische Symptome können sowohl zu Verlangsamung führen als auch zur Agitiertheit.
• Somatische Symptome umfassen Schlafstörungen, körperliche Abgeschlagenheit, verminderter Appetit, Verdauungsbeschwerden, funktionelle Störungen von Herz und Kreislauf, Atemstörungen, diffuse Kopfschmerzen, Kraft- und Energielosigkeit mit Tagesschwankung sowie sexuelle Störungen.

Einteilung von Depressionen

Depressionen verlaufen oft episodisch und können auch ohne Behandlung von selbst zurückgehen [17],  [18]. Als chronisch wird eine Depression bezeichnet, die durchgehend seit mindestens 2 Jahren besteht. Kehren depressive Episoden mehrfach wieder, spricht man von einer rezidivierenden Depression. Der klinische Verlauf unipolarer depressiver Störungen (monophasisch, rezidivierend, andauernd bzw. persistierend), der Schweregrad und die psychischen Begleitsymptome werden auf der Grundlage der ICD-10 erfasst. Die Spezifizierung hat Konsequenzen für den Behandlungsverlauf [21], [22].

Diagnostik

Viele depressive Patienten klagen vorwiegend über unspezifische körperliche Beschwerden. Der Verdacht auf eine Depression ergibt sich aus einer kombinierten Betrachtung von Stimmungslage, somatischen Beschwerden und Risikofaktoren für eine Depression. Zusätzliche Hinweise können das äußere Erscheinungsbild und das Interaktionsverhalten liefern. Bei Verdacht auf das Vorliegen einer depressiven Störung soll das Vorhandensein weiterer Symptome aktiv exploriert werden, etwa durch gezieltes Erfragen der Haupt- und Zusatzsymptome. Die NVL Depression führt dazu Beispiele auf [21] (Abb. 1, Tab. 1).

Der Zwei-Fragen-Test (Kasten) ist zeitökonomisch und kann gut vor einem vollständigen Erfassen der Haupt- und Zusatzsymptome in das Gespräch integriert werden [23].

Ergänzend können umfassendere Fragebögen eingesetzt werden. Dazu gehören der WHO-5-Fragebogen zum Wohlbefinden, die Allgemeine Depressionsskala (ADS) sowie der Gesundheitsfragebogen für Patienten PHQ-9. Dieser beinhaltet 9 Fragen, die vom Patienten selbst beantwortet werden und ermöglicht über die Berechnung eines Summenwerts (0–27) die Schweregradeinteilung einer depressiven Störung.

Merke: PHQ-9 gilt allgemein als das zuverlässigste Instrument [25, 26].

Allerdings kommt eine Metaanalyse zu dem Schluss, dass die Empfehlung der USPSTF (United States Preventive Services Task Force), Erwachsene in der Primärversorgung anlasslos auf Depressionen zu untersuchen, noch einmal überdacht werden sollte, da es keine ausreichende Evidenz für einen gesundheitlichen Nutzen gibt [28]. Auch die aktuelle NVL Depression empfiehlt kein routinemäßiges Screening bei allen Patienten, jedoch den Einsatz von (nicht näher beschriebenen) „Maßnahmen zur Früherkennung“ bei Hochrisikopatienten, u. a. in der Hausarztversorgung [21].

Die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer depressiven Störung ist bei vorhandenen Risikofaktoren erhöht. Sind diese nicht aus der bisherigen Anamnese bekannt, sollten sie situativ eruiert werden (Kasten „wichtige Risikofaktoren“) [24].

Differenzialdiagnostik

Depressive vs. andere psychische Erkrankungen:

Differenzialdiagnostisch ist die depressive Episode von der depressiven Anpassungsstörung abzugrenzen. Anpassungsstörungen

• können nach einer entscheidenden Lebensveränderung oder einem belastenden Lebensereignis auftreten.
• dauern in der Regel weniger als 3 Monate.
• beinhalten gewöhnlich keine Selbstzweifel, Schuldgefühle, Suizidabsichten.
• senken meist nicht die emotionale Schwingungsfähigkeit.

Bei vielen anderen psychischen Erkrankungen kommen oft Symptome vor, die auch bei einer depressiven Erkrankung auftreten können. Von besonderer differenzialdiagnostischer Bedeutung sind aufgrund der Prävalenz in der Hausarztpraxis vor allem Angst-/Panikstörungen und demenzielle Erkrankungen [24]. Differenzierend sollte bei Verdacht nach spezifischen Symptomen der jeweiligen Erkrankung gefragt werden [21] (Tab. 2).

Weiterhin ist hier die Dysthymie zu nennen. Sie ist definiert als über mindestens 2 Jahre anhaltende Stimmungsstörung, bei der die Symptome in der Regel nicht ausreichend schwer sind, um die Kriterien einer depressiven Episode zu erfüllen. Nicht selten setzt sich auf eine Dysthymie eine depressive Episode auf.

Merke: Von besonderer differenzialdiagnostischer Bedeutung sind aufgrund der Prävalenz in der Hausarztpraxis vor allem Angst- / Panikstörungen und demenzielle Erkrankungen.

Red Flags

Bei Verdacht auf eine der Depression zugrunde liegende somatische Erkrankung soll eine weiterführende Diagnostik gemeinsam mit den Patienten abgewogen werden, insbesondere bei sehr aufwendigen und / oder belastenden Verfahren. Dabei soll berücksichtigt werden, ob sich aus der Diagnostik therapeutische Konsequenzen ergeben können (Tab. 3) [21].

Depression als Komorbidität

Zwischen Depressionen und chronischen körperlichen Erkrankungen bestehen ausgeprägte Wechselwirkungen [22]. So leiden Patienten mit Herzinsuffizienz, Diabetes, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung und neurologischen Erkrankungen dauerhaft auch unter einer Depression und umgekehrt (Tab. 4).

Insbesondere für Multimorbidität gibt es zunehmend Evidenz, sodass ein bidirektionaler Zusammenhang vorliegt: Für Patienten mit Multimorbidität ist das Risiko einer depressiven Erkrankung erhöht, und ebenso ist für Patienten mit einer depressiven Erkrankung das Risiko für Multimorbidität erhöht. Liegt bei Patienten mit depressiver Erkrankung Ko- oder Multimorbidität vor, kommt es zur [21]

• Verstärkung körperlicher Symptome,
• schlechteren Anpassung an die Erkrankung,
• reduzierten Behandlungsadhärenz sowie
• Ausweitung psychosozialer Funktions- und Teilhabebeschränkungen.

Insbesondere bei chronischer depressiver Erkrankung ist der Fokus der Behandlung an die jeweils führende Erkrankung anzupassen.

Suizidalität

Das Suizidrisiko ist bei depressiv Erkrankten ca. 30-mal höher als in der Allgemeinbevölkerung. Ungefähr 70 % der jährlich ca. 10.000 Suizide in Deutschland gehen auf eine depressive Erkrankung zurück [21].

Merke: Es besteht die klare Empfehlung, bei Verdacht auf eine depressive Störung Suizidalität abzuklären.

Die Leitlinie [21] formuliert als Versorgungsproblem, dass in der Praxis Suizidalität bei depressiven Patienten nicht aktiv erfragt wird, da es als unangenehm empfunden wird. Metaanalysen sprechen dafür, dass das aktive Ansprechen von Suizidalität diese nicht iatrogen triggert, sondern im Gegenteil möglicherweise sogar reduziert [21], [29], [30].

Für die Erfassung von Suizidalität existiert ein im hausärztlichen Setting und auf Deutsch validiertes Instrument, der P4-Screener [31] [32] (Kasten).

Therapie

Die Therapie depressiver Störungen sollte grundsätzlich partizipativ gestaltet werden [21]. Allgemeine Behandlungsziele bei depressiven Erkrankungen sind gemäß Leitlinie [21]:

• Symptomminderung / Remission,
• berufliche, psychosoziale Leistungsfähigkeit / Teilhabe wiederherstellen (psychosoziales Funktionsniveau),
• Wiederherstellen des seelischen Gleichgewichts,
• Mortalität senken, insbesondere Mortalität durch Suizid,
• Risiko für ein Rezidiv mindern.

Daraus ergeben sich als primäre Behandlungsstrategien bei Patienten mit depressiver Erkrankung [21:

• niedrigintensive Interventionen,
• die medikamentöse Therapie,
• die Psychotherapie und
• die Kombinationstherapie, bestehend aus medikamentöser und Psychotherapie.

Die Behandlungsstrategie richtet sich u. a. nach dem Schweregrad der depressiven Erkrankung und wird in drei Abschnitte unterteilt: Akutphase, Erhaltungsphase, Rezidivprophylaxe bzw. Langzeitprophylaxe.

Merke: Die Therapie depressiver Störungen sollte grundsätzlich partizipativ gestaltet werden.

Das Risiko eines Rezidivs ist besonders hoch, wenn nach Ende einer depressiven Episode Restsymptome fortbestehen (Abb. 2).

Erhaltungstherapie / ­Rezidivprophylaxe

Daher kann im Anschluss an die Erhaltungstherapie eine Rezidivprophylaxe sinnvoll sein. Sie wird empfohlen für Patienten,

• die ein erhöhtes Risiko für ein Rezidiv der Depression aufweisen,
• bei denen ungünstige Lebensumstände vorliegen, die zur Auslösung weiterer Krisen oder zur Chronifizierung beitragen können.

Durch eine Erhaltungstherapie kann das Rezidivrisiko um 70 % gesenkt werden. Antidepressiva sollten mindestens 6 bis 12 Monate über die Remission hinaus eingenommen werden (in gleichbleibender Dosierung). Am Ende der Erhaltungstherapie kann ein langsames Ausschleichen versucht werden, abhängig vom eingesetzten Medikament und von der psychiatrischen Vorgeschichte. Auch im Anschluss an die psychotherapeutische Akutbehandlung soll die Behandlung über 8 bis 12 Monate mit größeren Sitzungsintervallen fortgeführt werden [21], [52], [53].

Insbesondere für Patienten mit rezidivierender oder chronischer Depression oder jene, die während der Episoden starke funktionelle Einschränkungen erlebt haben, wird eine längerfristige und unter Umständen sogar lebenslange Weiterführung der Behandlung empfohlen.

Die medikamentöse Behandlung soll dann mindestens 2 Jahre lang erfolgen – mit der Dosis, die sich in der Akutbehandlung als effektiv erwiesen hat.

Eine psychotherapeutische Langzeitbehandlung ist nicht in jedem Fall indiziert, aber kann vor allem nützlich sein, wenn

• der Aufbau von Bewältigungskompetenzen nötig ist,
• bei langfristigen psychosozialen Belastungen,
• die Remission einer vorher chronifizierten (> 2 Jahre) depressiven Störung vorliegt,
• über die depressive Episode hinaus Störungen im Bereich von Beziehungen sowie der Selbst- oder Gefühlsregulation vorliegen.

Bei Suizidgefährdeten und bei wiederholten depressiven Episoden mit schwerer Beeinträchtigung kann zur Rezidivprophylaxe Lithium erwogen werden, jedoch stets in Rücksprache mit psychiatrischen Fachkollegen. Bei Niereninsuffizienz muss die Dosis angepasst werden, bei schwerer Niereninsuffizienz ist Lithium kontraindiziert.

Bei einer leichten oder mittelgradigen depressiven Erkrankung muss nicht zwingend eine medikamentöse oder psychotherapeutische Therapie erfolgen und abwartendes Begleiten mit Psychoedukation und niedrigschwelligen Interventionen kann dann ausreichend sein (Abb. 3). Bei mittelschwerer Erkrankung sind medikamentöse oder psychotherapeutische Behandlung obligat, bei schwerer depressiver Erkrankung medikamentöse plus psychotherapeutische Behandlung [21].

Merke: Bei einer leichten depressiven Erkrankung muss nicht zwingend eine medikamentöse oder psychotherapeutische Therapie erfolgen.

Merke: Bei schwerer depressiver Erkrankung sind medikamentöse UND psychotherapeutische Behandlung indiziert.

Medikamentöse Therapie

Zur Akutbehandlung von depressiven Störungen sind zahlreiche Antidepressiva in Deutschland zugelassen, die wichtigsten sind in der Tabelle gelistet (Tab. 5). Benzodiazepine und Z-Substanzen sollen gemäß NVL Unipolare Depression nicht eingesetzt werden. In dieser S3-Leit­linie gibt es keine vorrangige Empfehlung für Wirkstoffe oder Wirkstoffklassen. Jedoch soll sich die Auswahl v. a. nach den Hauptsymptomen, die adressiert werden sollen, richten. Es wird empfohlen, sich auf 2–3 Substanzen bzw. Substanzklassen zu beschränken und diese hinsichtlich Dosierung, Nebenwirkungsprofil und Anwendung gut zu kennen [21].

Die Behandlung mit Antidepressiva kann mit vielen Nebenwirkungen verbunden sein. Die meisten sind leicht und vorübergehend, aber in einigen Fällen können Nebenwirkungen auch schwerwiegend und behindernd sein. Zur patientenindividuellen Auswahl wird die Berücksichtigung folgender Kriterien empfohlen [21]:

• Verträglichkeit (u. a. unterschiedliche Nebenwirkungsprofile),
• Überdosierungssicherheit,
• Ansprechen in einer früheren ­Krankheitsepisode,
• Handhabbarkeit,
• Anwendungserfahrung des Arztes,
• Möglichkeiten bei Nichtansprechen,
• Komorbidität und Komedikation,
• Patientenpräferenzen.

Merke: Bei der Wahl des Antidepressivums sollen die Erfahrungen des Arztes und des Patienten berücksichtigt werden.

Das Hauptproblem für die Adhärenz in der Praxis sind die teils erheblichen Nebenwirkungen. Fünf Gruppen von häufigen Nebenwirkungen können den Einsatz von Antidepressiva einschränken: Sedierung, Gewichtszunahme, Unruhe/Agitation/Schlafstörungen, kardiovaskuläre Nebenwirkungen (vor allem bei trizyklischen Antidepressiva) und sexuelle Dysfunktio­nen [21], [34] (Abb. 4).

Merke: Die Adhärenz steigt, wenn relevante Nebenwirkungen durch eine passende Medikation minimiert werden.

Grundsätze der Pharmako­therapie

Depressive Episode im Rahmen einer bipolaren Störung: Bei mittelschweren und schweren depressiven Syndromen bei bipolarer Grunderkrankung besteht die Indikation für eine depressionsspezifische Pharmakotherapie, wobei in diesem Fall eine Monotherapie mit einem Antidepressivum möglichst vermieden werden sollte, um das „Switch“-Risiko (in eine Manie) zu minimieren. Vielmehr sollte auch ein stimmungsstabilisierendes Medikament (weiterhin) zum Einsatz kommen. Mittel der ersten Wahl ist zunächst in der Akut- und Erhaltungstherapie Quetiapin (bis zu 300 mg/d), wenn es bezüglich der Nebenwirkungen (metabolische Nebenwirkungen, QTc-Zeit-Verlängerung) toleriert wird. Ansonsten sind wegen des höheren Switch-Risikos Venlafaxin und TZA möglichst zu vermeiden, SSRI sollte der Vorzug gegeben werden [54].

Merke: Bei bipolarer Grunderkrankung sind mittelschwere und schwere depressive Symptome eine Indikation für eine depressionsspezifische Pharmakotherapie.

Antidepressiva im Alter: Aufgrund verschiedener Faktoren (erhöhter Anteil an Fettgewebe bei reduzierter Muskelmasse und somit verlängerter systemischer Verweildauer, Verminderung des Plasmaproteingehaltes, verzögerter Arzneimittelmetabolismus, erhöhtes Risiko von Interaktionen bei Polypharmakotherapie) ist bei Menschen im Alter ein langsames Aufdosieren unter Monitoring relevanter Parameter (Nierenfunktion, Leberfunktion, kardialer Status) und eine möglichst niedrige, wirksame Dosis anzustreben. Aufgrund erhöhter Empfindlichkeit gegenüber einem anticholinergen Nebenwirkungsprofil (–> Neigung zu Verwirrtheit bzw. Delir) sind trizyklische Antidepressiva im Alter zu vermeiden und SSRI, Mirtazapin oder Agomelatin zu bevorzugen.

Wahl der Medikamente: Die klinischen Praxisleitlinien 2020 des Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists für Stimmungsstörungen (MDcpg2020) haben die Substanzen für die Behandlung depressiver Störungen auf wissenschaftlichen Erkenntnissen und klinischen Erfahrungen entsprechend klassifiziert. Diese Klassifizierung kann helfen, die entsprechenden Nebenwirkungen durch Wahl der passenden Medikation zu minimieren [34]. Dosierungen sollten i. d. R. niedrig beginnen und ggf. im Verlauf gesteigert werden.

Als Erstlinien-Therapie werden häufig Citalopram oder Escitalopram eingesetzt; allerdings gibt es keine Belege für eine Überlegenheit im Vergleich zu anderen SSRI. Initiale/maximale Tagesdosis: Citalopram: 20/40 mg; Escitalopram: 10/20 mg (bei beiden Dosis für Patienten >65 Jahre um 50 % verringern). Bei signifikanten Schlafstörungen ist alternativ Mirtazapin abends empfehlenswert.

Eine Alternative dazu ist Trazodon, z. B. in metabolischen Konfliktsituationen (starkes Übergewicht, Typ-2-Diabetes), weil seine sedierende Wirkung mit weniger Appetitsteigerung einhergeht. Bei leichten und mittelschweren Depressionen kann initial ein Versuch mit Johanniskraut erwogen werden [21]. Dabei ist auf mögliche pharmakologische Interaktionen zu achten, z. B. mit Ciclosporin und Kontrazeptiva.

Das Ansprechen auf ein Antidepressivum sollte etwa 3 bis 4 Wochen (bei älteren Patienten etwa 6 Wochen) nach Erreichen der Standarddosis geprüft werden [21].Bei fehlender Response ist zunächst der einmalige Wechsel auf ein anderes Antidepressivum indiziert.

Eine Metaanalyse zeigt im Vergleich mit einer Weiterbehandlung keinen Vorteil durch einen Wechsel von einem SSRI auf ein Antidepressivum mit anderem Wirkmechanismus (Bupropion, Mirtazapin, Venlafaxin, Duloxetin) [55].

Merke: Laut NVL soll man das Antidepressivum nur einmal wechseln, weil es keinen Sinn hat, bei Nichtansprechen nacheinander mehr als zwei Antidepressiva in Monotherapie auszuprobieren.

Dagegen kann die Kombination zweier Antidepressiva mit unterschiedlichen Wirkprofilen (z. B. SSRI plus Mirtazapin) das Ansprechen erhöhen. Am besten belegt ist die Augmentation mit Lithium oder atypischen Antipsychotika (Zulassungsstatus beachten!).

Wenn auch das zweite Antidepressivum nicht hilft, muss man die Empfehlungen bei Nichtansprechen umsetzen (Abb. 5) [21].

Bei einigen Antidepressiva bestehen während der Anfangsphase die depressiven Symptome weiter, jedoch steigt die Aktivität. Hier ist die Suizidprävention wichtig und eine engmaschige Kontrolle empfehlenswert. Der Leitlinie folgend sollten Antidepressiva mindestens 6–12 Monate über die Remission einer depressiven Episode hinaus eingenommen werden (Erhaltungstherapie), um das Risiko eines Rezidivs zu verringern (bei vorangegangenen Episoden auch länger).

Überwachung und Anpassung der Therapie

Die Kontrollstrategie zielt auf die Vermeidung unerwünschter Effekte sowie auf die Ermöglichung einer schnellen Revision der Therapiestrategie bei nicht wirksamer Behandlung [21]. Die Übersicht aus der Leitlinie (Tab. 6) ist ein Anhaltspunkt, für TZA und Lithium gibt es in der Leitlinie eigene Empfehlungen. Die Leitlinie betont auch, dass Inhalt und Intervalle der notwendigen Routinekontrollen bisher nicht empirisch belegt sind, sondern auf klinischer Praxis und praktischen Überlegungen zur Umsetzbarkeit im Versorgungsalltag basieren.

Zu Spiegelbestimmungen hält die Leitlinie fest: Das Monitoring der Konzentrationen von Antidepressiva im Serum ist aus Sicht der Leitliniengruppe ein zweckmäßiges Instrument, um Unter- und Überdosierung erkennen und korrigieren zu können. Bei einem routinemäßigen Einsatz ohne spezifische Fragestellung steht der mögliche Nutzen jedoch in keinem sinnvollen Verhältnis zu Risiken, Aufwand und Kosten [21]. Die Beendigung einer medikamentösen antidepressiven Therapie sollte generell ausschleichend erfolgen, um Absetzsymptome zu vermeiden. Das Risiko für solche Symptome hängt von der verwendeten Substanz ab (Tab. 7).

In der Regel sollte eine Dosisreduktion schrittweise über einen Zeitraum von 4 Wochen erfolgen. Wichtig: Die Dosis sollte nicht in immer gleichen Abstufungen reduziert werden, sondern am Anfang in größeren Schritten und im weiteren Verlauf (wenn niedrige Dosen erreicht sind) in immer kleineren Abstufungen. Bei leichteren Absetzerscheinungen sollte der Patient beruhigt und gut überwacht werden.

Nach einer Kombinationsbehandlung sollen die antidepressiven Medikamente nicht gleichzeitig, sondern nacheinander ausgeschlichen werden. Wenn während des schrittweisen Absetzens eines Antidepressivums Absetzsymptome auftreten, soll wieder auf die vorherige Dosierung erhöht und anschließend langsamer und mit kleineren Dosierungsschritten ausgeschlichen werden [21]. Augmentationsmedikationen zur Prophylaxe verbleiben gerne länger zur Rezidivminimierung.

Nicht medikamentöse Therapie

Das hausärztliche Gespräch ist eine wesentliche Therapie-Komponente. Dabei sind therapeutische Maßnahmen und ihre Wirkungen zu besprechen und der Patient ist ggf. zu motivieren (z. B. zu Psychotherapie, Medikamenten, körper­licher Aktivität). Zur Begleitung solcher Gespräche ist das Arriba-Tool für die hausärztliche Praxis besonders geeignet, das ein eigenes Modul Depression zur Verfügung stellt [39].

Mit dem integrierten PHQ-9-Fragebogen können Arzt und Patient gemeinsam prüfen, welche Symptome vorliegen und wie schwer eine Depression ist. Mit den bekannten Smileys können die Effekte verschiedener Interventionen anschaulich dargestellt werden. Auf dieser Grundlage können Arzt und Patient eine gemeinsame Therapieentscheidung treffen.

Merke: Mit dem PHQ-9-Fragebogen können Arzt und Patient gemeinsam prüfen, welche Symptome vorliegen und wie ausgeprägt eine Depression ist.

Wichtigster nichtmedikamentöser Behandlungsansatz ist die Psychotherapie. Anspruch auf Kostenerstattung durch die gesetzlichen Krankenkassen besteht in Deutschland für:

• die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie,
• die analytische Psychotherapie,
• die kognitive Verhaltenstherapie,
• die systemische Therapie für Erwachsene.

Die umfangreichste Evidenz liegt für die kognitive Verhaltenstherapie vor [40], [41]. In der Praxis existieren jedoch oft lange ­Wartezeiten, sodass für viele Patienten schon seit vielen Jahren ein direkter Zugang zu ­dieser Therapieform nicht möglich ist [42]. Mitunter kann der Prozess über die ­Vermittlungsstellen der KV beschleunigt werden.

Softwaregestützte Versorgungsangebote (u. a. Online-Angebote und Smartphone-Apps) können helfen, diese Lücke zu überbrücken. Studien belegen für solche Interventionen einen Nutzen mit kleinen bis mittleren Effektstärken [43], [44], [45]. Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA) sind vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) zugelassen, auf Rezept erhältlich und zeichnen sich durch einen medizinischen Nutzen aus, den sie in Studien belegen müssen. Die Verschreibung von DiGA erfolgt extrabudgetär, weder Heilmittel- noch Arzneimittelbudget werden belastet. Krankenkassen und Organisationen bieten weitere Online- Selbsthilfe- und Trainingsprogramme an [57].

Die Elektrokonvulsionstherapie (EKT) gehört zu den neurostimulatorischen Verfahren und wird in der NVL bei schwerer Therapieresistenz empfohlen. Sie setzt eine leitliniengerechte Vorbehandlung voraus. Die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) sollte bei therapieresistenten depressiven Episoden angeboten werden. Die Auswahl der rTMS-Methode soll durch ein spezialisiertes Zentrum erfolgen [21}.

Lebensstil-Beratung

Zur Rolle des Hausarztes als langjährigem Begleiter von depressiven Patienten und deren Angehörigen gehört auch die Unterstützung bei der Entwicklung von Bewältigungs- und Selbsthilfestrategien [21], [46],[47]:

• Angebot von evidenzbasierten Entscheidungshilfen,
• das Erkennen und Erarbeiten von Patienten-Präferenzen,
• Verhaltens-Tipps und Schulungsangebote,
• schriftliche Informationsmaterialien,
• Information über regionale Versorgungsangebote für Patienten.

Auch Lebensstilfaktoren können dazu beitragen, Depressionen zu vermeiden und zu bekämpfen. Eine britische Studie von 2023 hat untersucht, wie Alkoholkonsum, Ernährung, körperliche Aktivität, Schlaf, Rauchen, Bewegungsmangel und soziale Bindungen zu Depressionen beitragen. Die Kombination von genetischem Risiko und Lebensstilkategorie bei fast 200.000 Teilnehmern zeigte, dass ein gesunder Lebensstil das Depressionsrisiko in einer Population mit unterschiedlichem genetischem Risiko senkt [48]. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass ein gesunder Lebensstil zur Vorbeugung und Bewältigung von Depressionen beitragen könnte.

Das „Handbook of Non-Drug Interventions (HANDI)“ des Royal Australian College of General Practitioners (RACGP) empfiehlt u. a. Sportübungen in der Gruppe für 30 – 40 Mi­nu­ten 3 x pro Woche [49]. Jede Bewegung ist dabei besser als keine Bewegung. Die Interventionen werden für die milde bis moderate Form der Depression empfohlen [50], [56].

Auch Musiktherapie kann in Kombination mit den üblichen therapeutischen Interventionen (Medikation, Psychotherapie, Bewegungstherapie) hilfreich sein [51]. Da Musiktherapie nicht zu den Regelleistungen der Krankenkassen in Deutschland gehört, muss der Patient eine entsprechende Behandlung aktuell selbst zahlen. Darüber hinaus listet die NVL [21] weitere nicht medikamentöse, meist supportive Maßnahmen der antidepressiven Behandlung mit mehr oder weniger guter Evidenzlage auf.

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CME-Info

Diese Fortbildung ist gültig vom 24. April 2025 bis 24. April 2026

VNR: 2760909014415180017

Stand: April 2025

Autoren: Dr. Ulrich Scharmer (Interessenkonflikte: keine), Dr. Reinhard Merz (Interessenkonflikte: keine),  Dr. Mana Schmidt-Haghiri (Interessenkonflikte: keine)

Die Bayerische Landesärztekammer (www.blaek.de) hat diesen Beitrag in der Kategorie I zur zertifizierten Fortbildung freigegeben. Die CME-Fortbildung ist damit auch für andere Ärztekammern anerkennungsfähig. Nach Absolvieren der Fortbildung erhalten Sie 4 CME-Punkte, wenn Sie mindestens 70 Prozent der Fragen richtig beantworten. Pro Frage ist jeweils nur eine Antwortmöglichkeit zutreffend. Bei erfolgreicher Teilnahme werden Ihnen die CME-Punkte automatisch auf Ihrem Fortbildungskonto gutgeschrieben. Außerdem erhalten Sie eine Teilnahmebestätigung zum Download.

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Wir beantworten Anfragen in der Regel montags bis freitags zwischen 9 und 16 Uhr.

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